手法复位在远航舰艇官兵下腰痛治疗中的应用

葛振民，郑晓红，王德广，李大同，李文博，李集慧

(1.中国人民解放军联勤保障部队第970医院威海医疗区风湿疼痛科，山东 威海 264200；2.南部战区海军后勤保障部卫生处，广东 湛江 524000；3.北部战区海军护12支队保障部卫生队，山东 威海 264200)

在全球大多数国家，大约80%的人群受下腰痛影响，是导致患者就医和病休的最常见的疾病之一[1]。同时，大量研究[2-3]发现下腰痛的发生率与所从事的职业具有显著的相关性。有研究[4]证实舰艇船舶引起的振动导致舰艇官兵、船员等作业人员下腰痛发生率高于普通人群。我国学者[5]发现亚丁湾护航海军舰艇官兵下腰痛的发生率达59.6%，严重影响远航舰艇官兵的身心健康和作业效率，建议海军远航医疗管理要重点关注官兵下腰痛的防治。本文拟通过对比研究，探索适宜我国海军远航舰艇条件下官兵下腰痛治疗的有效方案。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2018年1月至2019年6月中国人民解放军联勤保障部队第970医院威海医疗区接诊的海军远航官兵下腰痛患者67例为研究对象。纳入标准：符合美国疼痛协会下腰痛诊断标准[6]。排除标准：1)既往有明确脊柱外伤史；2)既往有腰背部手术史；3)腰椎间盘突出症；4)目前因其他疾病正在使用镇痛药物。本研究通过本院伦理委员会审批(伦审批件号：WH-LS2018005)。

67例下腰痛患者，均为男性，年龄19～45岁、平均(29.2±7.5)岁。采用随机数字表法分为研究组39例和对照组28例。2组患者年龄、体重、疼痛持续时间(病程)比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

2组患者均给予布洛芬片(山东新华制药股份有限公司)200 mg，口服，2 次·d-1×7 d。同时，研究组给予腰椎手法复位治疗，对照组给予干扰电物理治疗。

1)手法复位治疗：患者侧卧于治疗床上，相对较为疼痛侧向上。患者下侧腿伸直、上侧腿屈曲上提至足背置于伸直腿腘窝处。操作者站立于患者面前上体前屈，一手握患者上侧肩部外侧、一手掌按压上侧臀部外侧(髂前上、下棘之间稍后侧)。嘱患者放松腰部肌肉，操作者两手配合以腰椎责任节段为中心缓慢旋转至限制位，突然“闪动”发力(绝大多数患者可听到“咔嗒”声)，腰椎手法复位完成[7]。于患者就诊时和就诊后3、7 d，分别进行1次，共3次。

2)干扰电物理治疗：使用SK-9SDX型干扰电治疗仪，采用动态干扰电模式。患者俯卧于治疗床上，选用面积为25 cm2的一次性可粘电极4个，电极放置方式视患者病情而定。对症状局限于腰骶部的患者将4个电极交叉放置于腰骶部，伴有下肢症状者则将4个电极于腰部及患肢处交叉放置。差频为50～100 Hz，电流输出强度不高于50 mA，以患者感觉舒适为宜，载波频率2500 Hz，载波波形正弦波[8]。每日治疗1次，每次30 min，共7次。

1.3 效果评价

治疗前和治疗后1、7、30 d，分别行Oswestry功能障碍指数(ODI)和视觉模拟评分法(VAS)评分，检查评估腰椎功能障碍程度与疼痛强度。1)VAS评分：采用中华医学会疼痛学会监制的VAS卡。在卡中心，刻有数字的10 cm长线上有可滑动的游标，两端分别表示“无痛”(0)和“最剧烈的疼痛”(10)。患者面对无刻度的一面，将游标放在当时最能代表疼痛程度的位置；检查者面对有刻度的一面，并记录疼痛程度[9-10]。2)ODI评分：采用中文版Oswestry功能障碍指数，共10个条目，包括疼痛(疼痛程度、痛对睡眠的影响)、单项功能(提物、坐、站立、行走)和个人综合功能(日常活动能力、性生活、社会活动和郊游)3大领域的评估。每个条目最低得分为0分，最高得分为5分，分数越高表示功能障碍程度越重；将10个条目相应得分累加后，计算其占最高总得分(50分)的百分比，即为ODI评分，得分越高说明患者功能障碍越严重[11]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 VAS评分比较

2组治疗前VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。经治疗后，2组VAS评分均逐渐降低，同组内治疗后1、7、30 d与治疗前比较，治疗后7、30 d与治疗后1 d比较，差异均有统计学意义(均P<0.01)；但治疗后30 d与治疗后7 d比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后1 d，研究组疼痛症状缓解优于对照组(P<0.05)；其余时间点，2组间在疼痛强度上差异无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后VAS和ODI评分比较

2.2 ODI评分比较

2组治疗前ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。经治疗后，2组ODI评分均逐渐降低。研究组治疗后1、7、30 d与治疗前比较，治疗后7、30 d与治疗后1 d比较，ODI评分差异均有统计学意义(均P<0.01)；但治疗后30 d与治疗后7 d比较，ODI评分差异无统计学意义(P>0.05)。对照组治疗后1、7、30 d与治疗前比较，以及治疗后各时间点相比较，ODI评分差异均有统计学意义(均P<0.01)。治疗后1、7 d，研究组腰椎功能改善程度均优于对照组(均P<0.01)，2组治疗后30 d ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 讨论

下腰痛是一种发病率较高的肌肉骨骼系统疾病，在大多数国家都是导致残疾和病休的首要因素，其确切的病因和具体的发病机制目前仍不完全清楚。既往的临床、实验研究[12-16]认为下腰痛发生率升高与环境、个人因素有关，主要包括个体特征(如年龄、性别)、健康状况(如吸烟、肥胖)、脊柱承压(腰椎重复运动、机体整体振动)以及心里压力(抑郁、焦虑)4个方面。JENSEN等[4]研究发现舰艇船舶引起的振动可导致舰艇官兵、船员等作业人员下腰痛发生率显著高于普通人群，证实了机体整体振动是一种影响脊柱健康，引起下腰痛的独立危险因素。同时，海军远航舰艇官兵下腰痛的流行病学研究[5,17]发现，我国海军官兵下腰痛的发生率约为59%，美国海军官兵的下腰痛发生率约为39%，而其中近40%下腰痛官兵无法参加舰艇日常值勤，占伤病导致海军远航舰艇官兵非战斗减员的第一位。因此，探索我国海军远航舰艇官兵下腰痛发生机制和适宜舰艇远航条件下官兵下腰痛治疗的有效临床方案，对保障我国海军远航舰艇官兵健康和战斗力具有重要意义。

远航条件下，舰艇船舶机械振动通过足部(站位)或骨盆(坐位)传导到人体，使远航舰艇官兵长时间暴露于机体整体振动的危险因素之中，影响官兵机体健康[4]。流行病学研究[18]已确切地证实了机体整体振动暴露对机体健康的影响首先发生在脊柱。椎旁肌肉是人体维持脊柱整体稳定与平衡的解剖学基础。舰艇船舶机械振动通过传导引起机体整体振动，使腰椎轴向应力、扭转力和剪切力增加，导致椎旁肌肉因维持腰椎稳定性做功增加[19]，同时，机体整体振动导致椎旁肌氧含量减低[20]，从而导致腰部椎旁肌肉的疲劳和协调性下降，腰椎失稳、椎间关节对位不良诱发急性下腰痛[18]。本研究通过腰椎MRI检查排除腰椎间盘突出症，纳入研究的远航舰艇官兵下腰痛平均病程约为7 d，为急性下腰痛。

目前，急性下腰痛的临床治疗主要包括止痛剂、肌松剂、功能锻炼、热疗和脊柱手法复位等[21]。其中，脊柱手法复位(正脊)作为一种非药物治疗技术被国内外临床诊疗指南广泛推荐应用于颈、腰背部疼痛的临床治疗。既往的研究[22]发现腰椎手法复位联合非甾体抗炎药物(NSAIDs)能快速、有效地缓解海军远航官兵下腰痛。美国研究者PAIGE等[21，23]荟萃研究证实腰椎手法复位治疗能有效改善急性(病程小于6周)下腰痛患者临床疼痛和腰椎功能，短期效果显著优于其他治疗方式，且所有研究均未见严重并发症的发生。本研究根据下腰痛诊疗指南建议[24-25]，结合远航舰艇医疗条件，选择了腰椎手法复位联合NSAIDs药物与中频电疗联合NSAIDs药物2种治疗方式进行临床对比分析，观察疼痛强度和腰椎功能障碍程度2项指标，结果发现2种治疗方案均能够有效缓解下腰痛，改善患者腰椎活动功能，但腰椎手法复位联合NSAIDs药物较中频电疗联合NSAIDs药物治疗在早期下腰痛的缓解(治疗后1 d)和腰椎功能障碍程度的改善(治疗后1、7 d)效果更佳，在治疗后30 d 2种治疗方式临床效果差异则不显著。早期的研究[26-27]显示没有明确的证据证明对于慢性下腰痛的治疗腰椎手法复位治疗优于其他标准治疗方式，但近期的研究[28-29]认为腰椎手法复位能够快速矫正腰椎椎间关节的不良对位，消除了下腰痛发生的解剖学和生物力学因素，能有效缓解急性下腰痛患者的疼痛症状、显著改善腰椎活动功能，临床效果优于其他治疗方法。本研究采用腰椎手法复位治疗，患者的疼痛症状得到较快的临床缓解、腰椎活动功能得到显著改善，也进一步证实了舰艇船舶机械振动引起的机体整体振动是导致远航舰艇官兵下腰痛高发的主要因素之一。

干扰电是一种由2组或2组以上正弦交流电调制的中频电流，即干扰电流，可促进局部组织血液循环、消除水肿、缓解疼痛，临床上作为一种非药物治疗方式常应用于疼痛的治疗[8，30]。本研究采用动态干扰电模式，每日治疗1次，每次30 min，共7次，能有效缓解远航舰艇官兵下腰痛，改善患者腰椎活动功能。研究结果与JAUREGUI等[31]关于干扰电治疗非特异性下腰痛的研究结论基本一致。已有的研究[30-32]认为干扰电治疗可有效缓解急性下腰痛、改善腰椎活动功能，临床治疗效果与采用干扰电的强度、治疗的时长等因素密切相关，但其对于慢性下腰痛治疗的临床效果还没有一致性的结论。

本研究通过临床对比观察证实了采用腰椎手法复位联合NSAIDs药物口服的治疗方案，能快速、有效地缓解海军远航官兵下腰痛，与中频电治疗方案相比较具有更好的短期临床疗效，且不依赖任何诊疗设备，更适宜远航舰艇条件下官兵下腰痛的治疗，在理疗设备相对不足的军队基层和小远散单位也具有应用价值。但是，本研究还存在不足之处：1)样本量小，纳入患者仅67例，且患者均为男性，年龄结构集中，研究结论的外推性稍差。2)随访时间短：受远航条件限制，随访时间较短。未来将纳入更多远航官兵下腰痛患者资料进行研究，使研究结论更具实用性。