瑞芬太尼联合硬膜外麻醉在近端胃癌手术中的应用效果

程富国

(河南省人民医院豫东分院、民权县人民医院麻醉科，河南 民权 476800)

胃癌是全球最常见恶性肿瘤之一，在胃恶性肿瘤中占比达95%以上。近端胃癌(胃小弯高位癌、贲门癌及胃底癌)近年发病率呈逐渐上升趋势，其早期症状不明显，多数患者确诊时已属胃癌中晚期，因此目前治疗近端胃癌的主要方法是手术。现代胃肠科手术要求根治疾病，同时符合消化道重建的“生理性”原则，以改善患者术后生存质量。现阶段，七氟烷+硬膜外麻醉为临床常见麻醉方式，麻醉效果良好，但胃肠手术创伤较大，七氟烷降低应激反应的效果不理想。相对于七氟烷，瑞芬太尼具有强效镇痛作用，同时可减少麻醉应激反应，有利于稳定血流动力学[1]。本研究旨在探究瑞芬太尼+硬膜外麻醉对患者术后血压、心率(HR)及术后苏醒时间等的影响，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年12月至2020年12月河南省人民医院豫东分院收治的近端胃癌患者74例，按随机数字表法分为2组：对照组37例，男19例、女18例，年龄54～75岁、平均(64.16±5.07)岁，体查指数(BMI)13～35 kg·m-2、平均(24.07±4.81)kg·m-2，美国麻醉师协会(ASA)分级[2]：Ⅰ级20例、Ⅱ级17例；观察组37例，男20例、女17例，年龄54～76岁、平均(64.58±5.20)岁，BMI 14～36 kg·m-2、平均(24.69±5.16)kg·m-2，ASA分级：Ⅰ级16例、Ⅱ级21例。2组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审批批准。

1.2 入选及排除标准

入选标准：1)符合近端胃癌相关诊断标准[3]；2)ASA分级为Ⅰ—Ⅱ级；3)患者及家属自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：1)肝、肾等重要脏器功能不全者；2)对本研究所用药物过敏者；3)硬膜外麻醉禁忌证者。

1.3 麻醉方法

2组均行硬膜外麻醉，具体措施如下：T 7～8或T 6～7椎间隙硬膜外穿刺，置入硬膜外导管，采取平卧体位，经硬膜外导管注入0.5%罗哌卡因(Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd)5 mL，5～10 min后测定麻醉平面，确认硬膜外腔后，进行全身麻醉(全麻)诱导，切皮前再次注入0.5%罗哌卡因5 mL，监测各项生命体征，间隔1 h注入5 mL罗哌卡因；依次静脉滴注0.05 mg·kg-1咪达唑仑(江苏九旭药业有限公司)、3.0 μg·kg-1芬太尼(Sufentanil Citrate Injection)、0.3 mg·kg-1依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司)、1.5～2.0 mg·kg-1琥珀胆碱(华润双鹤药业股份有限公司)；给予氧气吸入，经口置入双腔导管，插管后采用0.1 mg·kg-1维库溴铵(宜昌人福药业有限责任公司)静脉推注，通过纤维支气管镜下调整并固定导管位置，连接麻醉机，改右侧卧位，调整呼吸机参数，维持血氧饱和度(SpO2)、气道压在正常范围内。对照组手术过程中给予七氟烷(Baxter Healthcare Corporation)持续吸入，维持2.5%～3%浓度，氧流量2 L·min-1。观察组手术过程中给予瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司)静脉滴注，速度：每分钟0.05～0.10 μg·kg-1。

1.4 观察指标及评价标准

比较2组术后血压、HR、疼痛程度及拔管、苏醒时间。

1)比较2组不同时间点血压[舒张压(DBP)、收缩压(SBP)]，分别于t0(给药前)、t1[双肺通气(TLV)10 min]、t2[单肺通气(OLV)40 min]、t3(OLV 1.5 h)、t4(再次TLV 20 min)各时间点检测。2)比较2组各时间点(t0、t1、t2、t3、t4)HR。3)根据视觉模拟评分(VAS)标准[4]评估2组不同时间点疼痛程度，分别记录术后1、4、12、24、48 h 2组VAS评分，计分0～10分，7～10分为重度疼痛，4～6分为中度疼痛，1～3分为轻度疼痛，0分为无痛，分值越大表示疼痛越剧烈。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组不同时间点血压比较

与对照组比较，观察组t0时DBP、SBP差异无统计学意义(P>0.05)，t1—t4时DBP、SBP显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组不同时间点血压比较

2.2 2组不同时间点HR比较

与对照组比较，观察组t0时HR差异无统计学意义(P>0.05)，t1—t4时观察组HR显著降低，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 2组不同时间点HR比较 次·min-1

2.3 2组不同时间点VAS评分比较

与对照组比较，观察组术后1、4、12、24、48 h VAS评分均显著降低，差异有统计学意义(均P<0.001)。见表3。

表3 2组不同时间点VAS评分比较 分

2.4 2组术后苏醒、拔管时间比较

与对照组比较，观察组术后苏醒时间、拔管时间均显著缩短，差异有统计学意义(均P<0.001)。见表4。

表4 2组术后苏醒、拔管时间比较

3 讨论

目前，临床治疗近端胃癌常用全麻、全麻+硬膜外麻醉等常规麻醉，其中全麻+硬膜外麻醉可优势互补，双向切断内脏牵拉反应及交感神经兴奋，最大程度减少术中应激激素分泌，保持术中血压、心率稳定，且有助于术后苏醒。上官娟[5]研究指出，全麻+硬膜外麻醉应用于近端胃癌治疗可发挥镇痛、松弛肌肉作用，有助于舒张肠系膜血管及腹腔脏器，改善重要脏器血液循环，降低应激反应。七氟烷为常用全麻药物，可诱导、维持全麻，通常以吸入方式给药，其药效仅次于地氟醚[6]。硬膜外麻醉可抑制手术局部神经根相关的交感神经，缓解交感神经兴奋，可切断疼痛主要传导路径，同时调节血浆儿茶酚胺含量；因交感神经受阻，副交感神经功能相对兴奋，有助于缓解气管插管及拔管时血压升高、HR加快等应激反应[7]。瑞芬太尼属新型μ阿片受体激动剂，具有时效短、起效快、无蓄积的特点。陈文海等[8]研究指出，瑞芬太尼静脉注射1 min即可达有效浓度，持续作用5～10 min，其浓度衰减与三室模型相符，可迅速水解代谢于机体组织中的非特异性酶，给药剂量易控制，具有一定安全性，广泛应用于临床麻醉诱导、维持。

本研究结果显示，t1—t4时观察组DBP、SBP显著低于对照组(P<0.05)，其原因可能在于瑞芬太尼有效浓度达到时间较短，且浓度衰减较快，可有效稳定患者血压。任亚江[9]指出，瑞芬太尼、七氟烷均可抑制机体应激反应，维持患者血压、HR稳定，但瑞芬太尼对血流动力学波动影响较小，调控血压、HR效果更佳，因此在近端胃癌麻醉维持中更具优势。本研究发现，t1—t4时观察组HR明显低于对照组(P<0.05)，分析其原因可能为瑞芬太尼可一定程度上减轻机体应激反应，稳定患者HR等血流动力学状态，麻醉维持效果较好。本研究还发现，术后1、4、12、24、48 h观察组VAS评分均显著低于对照组，且术后苏醒时间、拔管时间均显著短于对照组(P<0.05)。可见，瑞芬太尼+硬膜外麻醉应用于近端胃癌患者麻醉效果显著，可有效发挥镇痛作用，缩短术后拔管及苏醒时间。

综上所述，瑞芬太尼+硬膜外麻醉应用于近端胃癌患者，可有效调节血压、HR，减轻术后疼痛，缩减术后苏醒、拔管时间。