以全面性强直-阵挛发作为首发症状神经梅毒误诊原因分析

朱文利，徐建慧，徐宇浩，于 明

梅毒螺旋体感染神经系统可以导致神经梅毒的发生。神经梅毒的症状表现多种多样，易被误诊和漏诊[1]。当神经梅毒的临床表现及医技检查似急性脑炎时，诊断较为困难，可能会延误患者的诊治。回顾性收集2017年1月—2021年2月我院神经内科首次诊断神经梅毒的住院患者共48例，人类免疫缺陷病毒均阴性，其中以全面性强直-阵挛发作[2-3]为首发症状而误诊的神经梅毒共5例，误诊率为10.42%。本文收集以全面性强直-阵挛发作为首发症状神经梅毒误诊患者的临床资料，探讨其临床特点及误诊原因，为此类患者的早期诊断提供临床依据。

1 临床资料

1.1一般资料 本组5例中，男4例，女1例；年龄41～58(52.0±7.07)岁。所有患者否认癫痫病史及相关家族遗传病史。4例男性均有吸烟史、2例有饮酒史、1例有冶游史，1例女性无不良嗜好。

1.2临床表现 本组均急性起病，起病前无特殊表现，均因“癫痫全面性发作”于发病后10 min～2 h到我院急诊内科就诊，癫痫控制后均出现不同程度的精神行为异常和认知功能下降。①例1：男，41岁；临床症状为烦躁、易激惹、胡言乱语、认知功能下降；头颅MRI示左侧颞叶深部异常信号；脑电图示中-高波幅慢波阵发，以大脑额部明显，右侧偏胜；自身免疫性脑炎谱阴性。②例2：女，55岁；临床症状为淡漠、反应迟钝、认知功能下降；头颅MRI示双侧颞叶斑片状影；脑电图示尖波、尖-慢波夹杂不规则多形性慢波于两侧中央、顶部及左侧中、后颞部频繁出现；自身免疫性脑炎谱阴性。③例3：男，49岁；临床症状为烦躁，痴笑，精神行为异常；头颅MRI示左侧枕叶皮层局限性异常信号；脑电图示尖波、尖-慢波散在发放；自身免疫性脑炎谱阴性。④例4：男，58岁；临床症状为烦躁、精神行为异常，认知功能下降；头颅MRI未见明显异常；脑电图示各导联可见弥漫性慢波；自身免疫性脑炎谱阴性。⑤例5：男，57岁；临床症状为烦躁，睡眠差，左肢活动比右肢少；头颅MRI示右侧额叶异常信号、右侧半卵圆中心腔隙性脑梗死；脑电图未见明显异常；拒查自身免疫性脑炎谱。所有患者住院期间监测体温，均出现一过性低热。

1.3实验室检查 所有患者首诊驱梅治疗前脑脊液、血清梅毒螺旋体明胶凝集试验(TPPA)均阳性，血清甲苯胺红血清不加热试验(TRUST)均阳性，4例脑脊液TRUST阳性。见表1。除拒绝行自身免疫性脑炎谱检查的例5外，其他4例均呈阴性。

表1 全面性强直-阵挛发作为首发症状神经梅毒5例脑脊液和血清梅毒相关指标检测

1.4头颅MRI检查 患者均行头颅MRI检查，1例未见明显异常，余4例显示有异常信号，额叶、枕叶、颞叶及颞叶内侧各1例。①例1：头颅MRI示双侧颞叶皮层可见斑片状异常信号影，T1呈低信号，T2、液体衰减反转恢复序列(FLAIR)呈高信号，弥散加权成像(DWI)未见弥散受限，表观弥散系数(ADC)呈稍高信号。②例2：头颅MRI示左侧颞叶深部见条片状异常信号，T2、FLAIR呈高信号，DWI为稍高信号，ADC为等信号。③例3：头颅MRI示左侧枕叶皮层内见片状T1稍低、T2稍高、FLAIR稍高信号，DWI未见弥散受限，ADC呈稍高信号。④例4：头颅MRI未见明显异常。⑤例5：头颅MRI示右侧额叶见片状、右侧半卵圆中心可见点状，T1稍低、T2稍高、FLAIR稍高信号，DWI未见弥散受限，ADC呈稍高信号。

1.5误诊情况 例1～4起病后均误诊为病毒性脑炎，给予阿昔洛韦抗病毒治疗；例5误诊为癫痫痫性发作，给予抗癫痫治疗。误诊时间2～11(4.60±3.71)d。

1.6确诊及治疗 本组入院后筛查发现血清TRUST阳性，进一步经腰穿检查脑脊液确诊为神经梅毒。诊断标准参考《梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南(2020年)》[4]和《Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015》[5]。确诊神经梅毒后，患者进行驱梅治疗前均给予醋酸泼尼松30 mg口服1/d，共3 d以预防Jarisch-Herxheimer反应，而后给予青霉素或头孢曲松规范驱梅治疗14 d。3例给予多奈哌齐或美金刚改善认知治疗，另2例给予驱梅治疗后认知障碍逐渐改善未予治疗；4例给予奥氮平或喹硫平控制精神症状。

1.7随访情况 例1～3在治疗3个月后随访，例4治疗1年后随访，例5在出院3个月后电话随访恢复良好而拒绝来院复查脑脊液。成功随访的4例脑脊液和血清梅毒相关指标变化见表1。由于4例脑脊液指标未完全恢复正常或转阴，均再次规范驱梅治疗。例2和例3在随访时仍有轻度认知障碍、易激惹，经巩固驱梅治疗后症状较前进一步好转。

2 讨论

2.1临床特征 梅毒可侵犯脑膜、血管、脊髓等多个中枢神经系统组织而导致临床表现多种多样。神经梅毒轻症可无症状，重症可严重损伤患者神经功能甚至导致死亡[6]。神经梅毒可发生于梅毒感染后的任何时期，而不仅局限于晚期梅毒[4]。由于其临床表现不典型，常被误诊为脑卒中、癫痫、痴呆、脑炎等疾病[7]，临床误诊率高。近年来，随着对神经梅毒认识的不断深入，不典型症状的神经梅毒被相继报道，如表现为Guillain-Barre综合征[8]、单纯小脑性共济失调[9]等极罕见病例。本文5例起病前无明显异常，均以全面性强直-阵挛发作为首发症状，癫痫控制后出现急性精神行为异常和认知功能下降，呈急性脑炎表现，不符合按传统神经梅毒分类的脑脊膜神经梅毒、脑膜血管神经梅毒和脑实质神经梅毒范畴。郑博文等[10]认为此类急性或亚急性起病，伴或不伴有癫痫发作，以认知障碍为突出表现神经梅毒患者的诊断更应该描述为梅毒性脑炎。

2.2影像学特征 神经梅毒的影像学表现也无特异性，各种类型的神经梅毒表现各异。头颅MRI是目前诊断神经梅毒的重要影像学方法。有研究显示，急性或亚急性起病、临床表现类似于“脑炎”的神经梅毒患者头颅MRI常表现额叶、颞叶等脑叶皮质及颞叶内侧信号异常，这可能与血脑屏障通透性增加和小血管脑膜炎症反应导致的血管源性和细胞毒性水肿相关[11]。选择性的颞叶萎缩被认为是神经梅毒精神症状和痴呆的特征性影像学改变[12]。神经梅毒、病毒性脑炎和边缘叶脑炎导致的颞叶异常信号均可表现为T2、FLAIR高信号，强化可有或无；而神经梅毒的DWI无高信号，另两者则可能出现高信号[13]。

2.3鉴别诊断 各型神经梅毒临床及影像学表现复杂多样。以全面性强直-阵挛发作为首发症状，伴随急性认知功能下降、精神行为异常等类似急性脑炎表现时，需与以下疾病鉴别。

2.3.1病毒性脑炎：病毒进入中枢神经系统可引起急性脑炎和(或)脑膜炎综合征，临床表现为精神行为异常、癫痫发作、意识障碍等，单纯疱疹病毒性脑炎可累及颞叶内侧、额叶眶面、岛叶皮质、扣带回等部位[2]。但病毒性脑炎起病相对神经梅毒更急，有咳嗽等上呼吸道感染的前驱症状，部分患者有皮肤、黏膜疱疹史，常伴有持续发热，确诊主要根据PCR检测脑脊液的病毒DNA[10,14]。

2.3.2自身免疫性脑炎：自身免疫性脑炎临床表现主要为精神行为异常、认知功能障碍、急性或亚急性发作的癫痫等，以抗N-甲基-D-天冬氨酸受体(NMDAR)脑炎最常见，主要累及边缘系统，头颅MRI中T2或FLAIR可见边缘系统异常信号，确诊主要依据脑脊液中自身免疫性脑炎相关抗体检测阳性。头颅MRI存在颞叶内侧或其他边缘系统异常信号且伴有癫痫发作的神经梅毒需与自身免疫性脑炎相鉴别。另外，在诊治自身免疫性脑炎前也需排除神经梅毒。同时，还应警惕神经梅毒和自身免疫性脑炎共患的可能。已有抗NMDAR脑炎与神经梅毒共患的病例报道，其发病机制被假设为神经梅毒引发的二次免疫反应导致抗NMDAR抗体的产生[15]。

2.4误诊原因分析 目前尚无独立的检查支持神经梅毒的诊断，其诊断主要是基于患者的流行病学史、临床表现、影像学检查、血清及脑脊液检查综合判定[4]。本组误诊原因为：①本组仅1例于出院前承认冶游史，余均否认流行病学史；且起病急骤，合并认知功能下降、精神行为异常，疾病早期患者难以提供可靠的病史。②腰穿配合度差，1例因烦躁，镇静后仍配合不佳，至病程11 d才确诊。③本组临床表现均不符合传统神经梅毒分类的范畴。④神经梅毒影像学表现无特异性，本组4例头颅MRI显示脑叶异常信号，尤其例1和例2，不典型的影像学表现使得诊断更具迷惑性。

2.5防范误诊措施 ①加强对各种不典型神经梅毒临床表现及影像学表现的认识。②加强对患者冶游史、吸毒史等流行病学的询问。③对于急性认知功能下降、精神行为异常，甚至突发昏迷而考虑脑炎综合征的患者，梅毒相关指标应该作为常规筛查[16]。④对于已诊断神经梅毒的患者应加强随访，部分患者需反复驱梅治疗。

综上所述，当患者出现癫痫发作、精神行为异常、认知功能下降等急性脑炎表现，同时伴脑叶或颞叶内侧异常信号时，需考虑神经梅毒的可能，与病毒性脑炎、自身免疫性脑炎等相鉴别，并尽早筛查血清和脑脊液梅毒相关指标，做到早诊断、早治疗，进而改善神经梅毒患者的预后。