加味温经汤联合温针灸对寒凝血瘀型原发性痛经患者疼痛介质及免疫功能的影响

2022-06-06李丹丹孙瞾吴珠沈巍

世界中医药 2022年9期

李丹丹孙瞾吴珠沈巍

摘要目的：探討加味温经汤联合温针灸对寒凝血瘀型原发性痛经患者免疫功能及疼痛介质的影响。方法：选取2017年4月至2020年5月在海南医学院第一附属医院就诊的寒凝血瘀型原发性痛经患者108例作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组及观察组，每组54例。对照组采用芬必得口服治疗，观察组采用温经汤加减联合温针灸治疗，治疗3个月经周期后，比较2组患者血清前列腺素E2（PGE2）、5-羟色胺（5-HT）、血栓素B2（TXB2）、β-内啡肽（β-EP）水平，比较2组免疫功能指标水平、疼痛持续时间、中医症状总积分改善情况以及临床总疗效。结果：治疗后，观察组血清PGE2、5-HT、TXB2均低于对照组，β-EP高于对照组，差异均有统计学意义（均 P <0.05）;治疗后，观察组血清CD8+低于对照组，CD4+/CD8+、CD4+水平高于对照组，差异均有统计学意义（均 P <0.05）;治疗后，观察组疼痛持续时间短于对照组，中医症状总积分低于对照组，差异有统计学意义（均 P <0.05）;观察组总有效率96.30%（52/54），高于对照组的74.07%（40/54），差异有统计学意义（ P <0.05）;观察组不良反应发生率1.85%（1/54），低于对照组的16.67%（9/54），差异有统计学意义（ P <0.05）。结论：加味温经汤联合温针灸治疗寒凝血瘀型原发性痛经患者，有助于抑制疼痛介质分泌，改善免疫力，提高临床疗效。

关键词加味温经汤;温针灸;寒凝血瘀型;原发性痛经;血栓素B2;疼痛介质;前列腺素E2;β-内啡肽;免疫功能

Effect of Jiawei Wenjing Decoction Combined with Warming Needle Moxibustion on Pain Mediators and Immune Function of Patients with Primary Dysmenorrhea of Cold Congeal and Blood Stasis Type

LI Dandan1，SUN Zhao2，WU Zhu1，SHEN Wei2

（1 The First Affiliated Hospital of Hainan Medical University，Haikou 570102，China; 2 School of Traditional Chinese Medicine，Hainan Medical University，Haikou 571199，China）

AbstractObjective： To investigate the effect of Jiawei Wenjing Decoction combined with warming needle moxibustion on the immune function and pain mediators of patients with primary dysmenorrhea of cold congeal and blood stasis type. Methods： A total of 108 patients with primary dysmenorrhea of cold congeal and blood stasis type who were treated in the First Affiliated Hospital of Hainan Medical University from April 2017 to May 2020 were selected.They were divided into control group and observation group by random number table，54 cases in each group.Patients in the control group were treated with Fenbid orally，those in the observation group received modified Wenjing Decoction combined with warming needle moxibustion.The curative effect was compared after three menstrual cycles. Results： After treatment，the levels of serum prostaglandin E2（PGE2），5-hydroxytryptamine（5-HT），and thromboxane B2（TXB2） in the observation group were lower than those in the control group，whereas the content of β-endorphin（β-EP） was higher（ P <0.05）.In addition，the observation group had decreased serum CD8+ and increased CD4+/CD8+ and CD4+ levels，shortened duration of pain and reduced total symptom score of traditional Chinese medicine（main symptoms of lower abdomen pain，chills，and cold limbs; minor symptoms of menstrual flow and loose stools）（all P <0.05） compared with the conditions in the control group.Moreover，the total effectiveness（96.30%，52/54） of the observation group was higher than 74.07%，40/54 of the control group（ P <0.05），and the incidence of adverse reactions in the observation group was 1.85%（1/54），lower than 16.67%（9/54） in the control group（ P <0.05）. Conclusion： For patients with primary dysmenorrhea of cold congeal and blood stasis type，the use of Jiawei Wenjing Decoction combined with warming needle moxibustion had a significant effect，which helped inhibit the secretion of pain mediators，improve immunity，and enhance clinical efficacy.

Keywords Jiawei Wenjing Decoction; Warming needle moxibustion; Cold congeal and blood stasis type; Primary dysmenorrhea; Thromboxane B2（TXB2）; Pain mediator; Prostaglandin E2（PGE2）; β-endorphin; Immune function

中图分类号：R246.3;R243 文献标识码：A doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2022.09.023

原发性痛经是常见的妇科疾病，以下腹部坠胀、疼痛及腰酸為主要表现，严重时可引起晕厥。原发性痛经发病率为43% ～90%，且各地发病率存在一定差异[1]。本病病机复杂，目前尚未完全阐明。研究认为原发性痛经患者前列腺素E2、5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）等疼痛介质水平升高，随着疼痛缓解后其数值明显降低[2]。西医治疗原发性痛经缺乏特效药，解痉、镇痛药有助于改善临床症状，但远期疗效不理想，且不良反应大，限制了临床普及[3]。本病属于中医学“经行腹痛”等疾病范畴，瘀血阻滞胞宫是其关键病机，而寒性收引，影响气机，最终形成寒凝血瘀型[4-5]。温经汤是中医治疗痛经的代表方，具有温阳散寒、通络止痛的功效。本研究以温经汤为基础同时加强温阳功效组成治疗寒凝血瘀型原发性痛经取得较好疗效，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2017年4月至2020年5月在海南医学院第一附属医院就诊的寒凝血瘀型原发性痛经患者108例作为研究对象，依据患者就诊顺序，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组54例。对照组患者年龄（19～34）岁，平均年龄（28.19±3.83）岁;体质量（51～85）kg，平均体质量（59.06±4.03）kg;病程（4～37）个月，平均病程（9.13±0.87）个月。观察组患者年龄（20～35）岁，平均年龄（27.64±3.64）岁;体质量（53～87）kg，平均体质量（58.14±4.49）kg;病程（3～39）个月，平均病程（9.62±0.95）个月。2组一般情况比较差异无统计学意义（ P >0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理学委员会评审批准（伦理审批号：20170302）。

1.2诊断标准

1.2.1西医诊断标准患者行经期间或经期前后出现下腹部疼痛（痉挛性），伴下坠感，好发于经期前1～2 d，行经第1天到达高峰，严重时可出现晕厥，妇科检查无明显器质性病变[6]。

1.2.2中医辨证标准寒凝血瘀型：主症为小腹冷痛，畏寒肢冷;次症为月经量少，面色青白，便溏;舌脉为舌暗红，苔白腻，脉沉紧或沉涩[7]。

1.3纳入标准1）入院时均符合原发性痛经诊断标准，要求住院治疗;2）纳入研究前均与患者沟通，并签署受试知情同意书;3）均为初次接受治疗者;4）中医证型为寒凝血瘀型。

1.4排除标准1）受试药物过敏者;2）精神障碍者;3）继发性痛经者;4）合并子宫内膜异位症、妇科肿瘤、盆腔炎等妇科疾病者;5）严重脏器功能障碍者。

1.5脱落与剔除标准1）患者治疗依从性差，观察中失访，或相关资料欠缺，影响治疗效果评估者;2）出现严重不良反应及并发症需要立即中止研究者;3）坚持要求退出研究，由医师同意可终止试验，但疗程已超过2/3者纳入疗效统计。

1.6治疗方法

1.6.1对照组芬必得（中美天津史克制药，批号：国药准字H10900089）口服，1粒/次，2次/d。连续治疗3个月经周期，治疗过程中根据病情调整剂量。

1.6.2观察组加味温经汤口服联合温针灸。1）温经汤组成：阿胶15 g、吴茱萸10 g、桂枝10 g、丁香10 g、川芎10 g、牡丹皮10 g、当归10 g、芍药15 g、制半夏10 g、生姜5片，生甘草3 g，由我院中药房统一提供，每日1剂。2）温针灸：取关元、双侧三阴交、腰阳关、命门为主穴，治疗时嘱患者放松心情，仰卧于治疗床，常规消毒，采用一次性无菌毫针（苏州针灸用品公司，规格：0.35 mm×75 mm）。针刺时选择的深度、角度均参考《针灸学》[8]，直刺三阴交、关元1～1.5寸，采用泻法，其余主穴行平补平泻法，得气后留针。于三阴交、关元穴处将艾柱固定于毫针尾部30 min，询问患者皮肤感觉，避免烫伤皮肤，每日1次，每周一至五治疗。连续治疗3个月经周期。

1.7观察指标

1.7.1实验室检测指标抽取患者空腹静脉血，采用酶联免疫吸附试验法测定5-HT、血清前列腺素E2（Prostaglandin E，PGE2）、血栓素B2（Thromboxane B2，TXB2）、β-内啡肽（β-Endorphin，β-EP）（试剂盒均购于上海江莱生物科技有限公司，批号：JL000001），离心半径10 cm，速度3 500 r/min。比较2组治疗前后血清上述指标改善情况。

1.7.2免疫功能指标采用流式细胞仪测定，离心半径15 cm，比较2组治疗前后血清CD8+、CD4+/CD8+、CD4+改善情况。

1.7.3中医症状总积分1）小腹冷痛：2分为视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）评分<3分;4分为3分≤VAS评分<7分;6分为VAS评分≥8分。2）畏寒肢冷：2分为畏寒肢冷，可自行缓解;4分为畏寒肢冷明显，经药物干预未缓解;6分为持续存在，且治疗后不缓解。3）月经量少：1分为月经量减少不足1/3;2分为月经量减少不足2/3且不小于1/3;3分为月经量减少2/3以上[7]。

1.7.4便溏1分：便溏，大便次数<3次/d。2分：大便次数<7次/d。3分：大便次数≥7次/d[9]。

1.7.5不良反应比较2组不良反应发生情况。

1.8疗效判定标准治愈：治疗后中医症状总积分降幅95%以上。显效：治疗后症状总积分降幅70%以上且小于95%。有效：治疗后症状总积分降幅30%以上且小于70%。无效：治疗后降幅不足30%或症状体征未改善[7]。

1.9统计学方法采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（ ±s ）表示，符合正态分布，采用 t 检验;计数资料用百分率表示，采用χ2检验，以 P <0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.12组患者治疗前后5-HT、PGE2比较2组患者治療前血清5-HT、PGE2比较，差异无统计学意义（均 P >0.05）;与治疗前比较，治疗后2组血清5-HT、PGE2降低，差异均有统计学意义（均 P <0.05）;治疗后观察组血清5-HT、PGE2低于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05）。见表1。

2.22组患者治疗前后血清TXB2、β-EP比较2组患者治疗前血清TXB2、β-EP比较，差异无统计学意义（均 P >0.05）;治疗后2组血清TXB2均降低，β-EP升高，组内比较，差异有统计学意义（均 P <0.05）;治疗后观察组血清TXB2低于对照组，β-EP高于对照组，差异有统计学意义（均 P <0.05）。见表2。

2.32组患者治疗前后免疫功能指标比较2组患者治疗前血清免疫功能指标比较，差异无统计学意义（均 P >0.05）;与治疗前比较，治疗后2组血清CD8+均降低，CD4+、CD4+/CD8+均升高，差异有统计学意义（均 P <0.05）;治疗后观察组血清CD8+低于对照组，CD4+、CD4+/CD8+高于对照组，差异有统计学意义（均 P <0.05）。见表3。

2.42组患者治疗前后疼痛持续时间及中医症状总积分比较2组患者治疗前疼痛持续时间及中医总症状积分比较，差异无统计学意义（均 P >0.05）;与治疗前比较，治疗后2组疼痛持续时间及中医总症状积分降低，差异有统计学意义（均 P <0.05）;治疗后观察组疼痛持续时间短于对照组，中医症状总积分低于对照组，差异有统计学意义（均 P <0.05）。见表4。

2.52组患者临床疗效比较观察组总有效率大于对照组总有效率，差异有统计学意义（χ2=10.565， P <0.05）。见表5。

2.62组患者不良反应比较对照组以皮疹、恶心呕吐、肝功能损伤、肾功能损伤为主，观察组仅有皮疹1例。观察组不良反应总发生率1.85%，低于对照组的16.67%，差异有统计学意义（χ2=7.053， P <0.05）。见表6。

3讨论

原发性痛经多在初潮后1～2年内发病，与经期子宫内膜及体内前列腺素、雌激素、TXB2、催产素水平改变关系密切。子宫平滑肌痉挛性收缩时疼痛加重，而此时血管收缩，引起组织供血障碍[10-11]。本病以对症治疗为主，但常规治疗效果有限，20% ～25%患者可能临床症状并未改善[12]。

控制疼痛是治疗原发性痛经的关键，前列腺素可刺激子宫平滑肌收缩，产生下腹痉挛性绞痛。PGE2是临床上重要的疼痛介质，与疼痛性疾病发生关系密切[13]。5-HT是一种多效性物质，既往研究表明其参与抑郁症发生，其数值升高是抑郁症发生的重要机制[14]。研究表明，5-HT也参与疼痛发生，可使PGE2等疼痛介质大量分泌，从而使致痛作用明显增强及延长[15]。β-EP是一种由垂体分泌且参与机体疼痛传导的内源性阿片肽，与疼痛相关，在镇痛方面起重要作用[16]。研究表明，疼痛发生时β-EP可快速分泌并可与μ阿片受体快速结合，影响初级传入神经末梢的传导功能，从而发挥止痛作用[17]。陈杏梅和李林峰[18]发现原发性痛经患者疼痛发生时血管剧烈舒缩，组织供血障碍，从而引起缺血缺氧，病情反复发作可引起血管内皮功能损伤，甚至导致白细胞介素-6等炎症介质水平升高。血管内皮功能损伤后血小板功能活化，进而引起高凝状态，表现为TXB2水平升高，增大微血栓形成风险[19]。研究表明，TXB2来源于活化的血小板，可促进血小板黏附聚集，且具有较强的促血管收缩作用，TXB2高表达时可使机体血液循环的黏滞性提高[20]。陈颖娟和陈旦平[21]发现原发性痛经患者血液中TXB2高表达，其数值增加与疼痛正相关。本研究结果显示，治疗后观察组血清PGE2、5-HT、TXB2低于对照组，β-EP高于对照组。

近年来，免疫功能失调与本病的相关研究日渐增多，原发性痛经患者存在免疫功能失调，表现为免疫力降低[22]。CD8+T细胞具有抑制免疫作用，CD4+T为辅助功能细胞，可吞噬病原体，其水平在机体保护方面起重要作用，CD4+/CD8+高提示免疫力高[23]。已有研究表明，改善患者免疫功能有助于原发性痛经患者病情好转[24]。仇华等[25]发现原发性痛经患者CD4+/CD8+水平较健康同龄人群降低，CD8+则偏高，随着病情改善，患者的免疫功能可得到有效调整。本研究结果显示，治疗后观察组血清CD8+低于对照组，CD4+/CD8+、CD4+水平高于对照组，免疫功能得到有效改善。

原发性痛经属于中医学的“经行腹痛”等疾病范畴，病位在冲任、胞宫，变化在气血，瘀血内阻是基本病机，发病与外感寒湿、情志不调相关。受此影响患者气血运行不畅，胞宫经血不畅，故出现疼痛。瘀血内阻是基本病机，寒性收引，寒邪困阻可影响气机，导致冲任失调，从而引起痛经。温经汤具有温经散寒、止痛功效。用此方进行加减治疗原发性痛经可取得较好疗效。方中吴茱萸疏肝行气，散寒止痛，桂枝温阳散寒、解肌，与吴茱萸合用则散寒之力增，合为君药;丁香温阳散寒，行气止痛，加强全方行气化瘀之力;瘀血不去则新血不生，阿胶具有养血补血、化瘀功效，避免瘀血日久耗伤气血，导致病情缠绵难愈;制半夏燥湿化痰，散结;川芎行气止痛，祛风消肿，与阿胶合用气血同调，丁香、阿胶、川芎合用为臣药;瘀血可郁久化热，故以牡丹皮凉血散瘀、止痛;小腹为肝经所过，肝参与调控生殖系统功能，在维持月经正常方面起重要作用，方中芍药养血补肝，柔肝止痛;当归养血补血、化瘀消肿，加强阿胶补血之力;生姜温阳散寒，加强全方温阳散寒之力，上述药物合用为佐药;生甘草调和诸药，为使药。

《黄帝内经》曰：“药之不及，针之不到，必须灸之。”温针灸结合了针刺及艾灸治疗作用。督脉起于胞中，贯脊属肾，腰阳关、命门属督脉穴，针刺可调节阳气运行，疏通经气;关元是任脉与足三阴经交会穴，乃小肠募穴，有益气温阳散寒功效;三阴交为调节肝脾肾经交会穴，具有滋补肝肾功效，可调节全身阴经气血，促进气血生成，且具有活血化瘀功效。

本研究结果显示，治疗后观察组疼痛持续时间、中医症状总积分低于对照组;观察组总有效率高于对照组，且不良反应总发生率明显降低。加味温经汤作用机制主要包括：1）可降低PGE2水平，降低疼痛介质水平，提高痛阈，预防病情进一步发展;2）加味温经汤可降低TXB2水平，改善高凝状态，促进病情好转[14，26-27]。

综上所述，对于寒凝血瘀型原发性痛经患者，联合加味温经汤治疗有重要意义，本研究为临床医师治疗方案的选择提供依据。

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