城市公共服务提供中公益性要求与市场化方式的关系

鲁荣赟

习近平总书记指出：“我们始终坚定人民立场，强调消除贫困、改善民生、实现共同富裕是社会主义的本质要求，是我们党坚持全心全意为人民服务根本宗旨的重要体现，是党和政府的重大责任。”“十四五”规划和2035年远景目标纲要也明确提出，“人的全面发展、全体人民共同富裕取得更为明显的实质性进展”。可见，共同富裕具有鲜明的时代特征和中国特色，是人民群众的共同期盼。共同富裕是“全面富裕”，还包括了安居乐业，社会和谐稳定，公共服务普及普惠等。而公立医院无疑在公共服务的提供中占有一席之地，在实现共同富裕的道路上对保障人民健康发挥着重要作用。人民健康是实现共同富裕的根本，没有健康的人民就无法构建起共同富裕的社会。

公平提供基本医疗卫生服务、保障人民健康是政府的职责所在。政府举办公立医院，借助公立医院提供公共卫生服务和医疗服务，并且为公立医院提供良好的政治、经济和政策环境，以促使公立医院体现公益性、履行社会责任。因此，公益性和公共服务责任是公立医院的本质属性、价值体现和社会使命，是国家建立和发展公立医院的初衷和战略部署，体现的是医院的核心理念。

《关于推动公立医院高质量发展的意见》指出，推动公立医院高质量发展，要坚持以人民健康为中心，要坚持基本医疗卫生事业公益性。我国公立医院在探索中逐步成長，攻克了一个又一个的难题。对标高质量发展要求，现阶段存在的核心问题是什么，进一步深化改革的主要症结和障碍在哪里，政府和市场在公立医院改革中该扮演何种角色，公立医院未来该选择怎样的发展和运营模式等，都是政府和公立医院需要深思的问题。这些问题如果得不到有效解决，势必会影响到公立医院的高质量发展以及人民群众在卫生健康领域的安全感、获得感和幸福感。

在很多公立医院改革的原因分析中，都会提到公立医院背离了公益性，导致趋利性越来越强；在很多的群众呼吁中，看病难看病贵的问题一直被诟病着。因此，维护公益性是公立医院改革的核心目标之一。

公立医院的所谓公益性，是指公立医院提供的医疗卫生服务具有“公共利益”的性质，包含了两方面的内涵：一是精准医疗，医疗服务项目的选择实施都是根据不同患者的健康需求科学制定的治疗方案，不“过度治疗”，也不“医疗不足”；二是公平提供医疗服务，将医疗服务资源“按需分配”，而不是按支付能力大小、身份职位高低等其它标准分配。只有根据患者的病情需要来分配医疗资源才能保证公益性。概括起来，公益性的核心要义在于，要让有需求的群众公平享受到医疗服务。

公立医院面临着坚持公益性与生存发展举步维艰的两难。公立医院公益性的实质责任主体主要是政府，医院只是问题表象的载体。公立医院是差额拨付的事业单位，但从公立医院的运作模式来看，除了有限的财政补助外，医院必须自力更生。随着医改的不断深入，药品零差价、取消耗材加成，药品集中带量采购，高值耗材、检验检测试剂集中采购等各种政策的出台和实施，切断了医院药品和耗材的差价补偿；医保支付方式的改革更是让医院的部分医疗服务项目无法获得相应的医保基金拨付。这些政策的确改善了医院“以药养医”和“过度医疗”的情况，但由于医疗服务价格定价的公益性，医院运营成本的市场化，而医疗服务能力的提升需要大量的时间和经济基础，公立医院面临巨大的生存和发展压力，一定程度上也导致了医院片面追求收支差额，进而阻碍了公立医院改革的有效推行，致使在实践中，政府的改革政策要求或改革理念难以很好地实施和落实。

具体来说，公立医院主要面临以下几方面的挑战：

国考时代的考核压力

2019年，《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》的提出，被业界称为公立医院的“国考”。“国考”围绕三级公立医院的医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价4个一级指标，以及14个二级指标、55个三级指标进行多维度考核，旨在以考核促建设，激励公立医院提升管理能力，落实功能定位，不断提高医疗技术水平和服务质量。

国考为引导公立医院发展提供了“航标”，同时也像把尺子，量出了医院的优势和短板。考核结果直接关系着医院的发展，补足短板必须落实到具体的管理和医疗业务中，这无疑是对医院运营管理的巨大挑战。

医保支付方式的改革

在医保DRGs（DRGs即按疾病诊断相关分组付费，就是根据患者年龄、性别、手术项目、并发症、住院时间、诊断内容、治疗结果等因素将疾病分为若干诊断组，医保部门根据分组制定标准并向医院支付费用。）付费方式下，医保部门不再按照病人实际收费项目支付给医疗机构，这将对公立医院现行的医疗流程、财务运营等方面产生重大挑战。当医疗费用无法从医保部门获取弥补时，医院必须通过加强成本管理意识、优化病种费用结构、推广临床路径、完善绩效考核等方式来适应改革。

行业内的无序竞争

缺乏规范化的竞争环境和激励机制，公立医院间不同程度上存在着通过规模扩张、强化经济激励措施等手段，无序竞争病源，抢夺医疗市场，逐渐背离其设立宗旨和初衷，也导致了医院间发展的不平衡，强者更强，弱者更弱。另外，公立医院还要面对民营医院的竞争，特别是民营医院利用政策上的灵活性，对公立医院带来的冲击。这样的发展模式，对部分公立医院的生存发展造成了巨大压力；从长远来说，对整个医疗卫生事业的发展也是极为不利的。

医院自身运营的沉疴

公立医院长期以来的自身管理不善，虽然近年来已经得到很大改善，但从运行机制来说，医院的收入结构还需优化，医院资产利用率低，成本核算不够科学且未得到有效应用，后勤服务社会化改革滞后，管理成本过高，人浮于事的现象仍有存在等，这些问题严重制约着公立医院社会功能的发挥，是医院运营的风险因素，对医院的可持续发展都是严峻的挑战。

公立医院收费的公益性和运营的市场化

财政投入不足，公立医院自主经营管理、自谋发展，以谋求收支平衡。以Z省省级公立医院为例，近几年的财政补助收入基本保持在总收入5%的水平，这意味着剩余部分的成本弥补必须来源于医疗服务。同时，医疗服务项目的定价又具有公益性，部分项目的收费完全不足以弥补医院的成本支出。而医院的运营成本并不会因为公益性而减少，人员经费支出、日常公用费用、后勤保障费用都是需要按市场价支付的。两者碰撞必然是对医院运营管理的挑战。

行业复杂，缺乏社会认同感

医疗行业要和生命打交道，社会责任重；除了去治愈还要去帮助安慰，服务范围广；工作负荷重，医疗风险高，体力脑力高压运转；学习成才周期长；医疗技术、医学知识更新快，是世界上最复杂的行业之一。从医生个人而言，部分医院的工资待遇并没有体现行业优势，与医生的职业强度不成正比；社会趋利性导致医生的传承缺失，比如中医、儿科等专科青黄不接；过度强调患者满意度，医生体验感差；伤医事件频发，让医生寒心，产生不良影响，甚至影响后来者的学医之路。

另外，长期以来的按项目付费，技术劳务性费用较低，技术劳务价值难以得到体现，也在一定程度上促使医务人员产生了诱导需求的倾向，并将财政资金、人才、技术倾斜于高收益科室，导致医院学科建设的不平衡，整体发展活力不足。

总之，政府对公立医院的功能定位，医改的公益性导向，行业内的竞争，无法得到补偿的政策性亏损，必须承担的公共卫生职能，高负荷的市场运营成本，大量的人力成本，高額的设备成本，使得公立医院的生存和发展都面临巨大的挑战。面对如此“内忧外患”，医院要快速把外部的要求转化成内在的管理，靠提质增效的高质量发展，做好顶层设计，加强部门联动，推进高质量运营，从医疗服务的设计、提供各环节，寻求最合理的服务流程和高效的医疗资源使用效率；提高医务、药品、耗材、设备、财务等方面的管理运营能力，明确各部门职责，互相合作、共同管理，借助精细化管理平台，实现医院良性、高效运营。

医改的目的是弥补基本医疗卫生制度“割裂化”损害公众获得医疗卫生服务的公平性。当下，公立医院改革，主要就是改革筹资和补偿方式。从历史沿革看，我国公立医院筹资和补偿方式经历了多次变革。毋庸置疑，医疗卫生体制改革非中国特有问题，而是一个世界性难题，事关民生。

我国始终坚持人民至上、生命至上，坚持医疗卫生事业的公益属性。习近平总书记强调，无论社会发展到什么程度，我们都要毫不动摇把公益性写在医疗卫生事业的旗帜上。

需要指出的是，强调公益性，并不意味着在市场经济条件下承担公益性服务的机构必须无私奉献，不计成本不求回报，不能有盈余；如果是这样，持续亏本的公立医院不仅谈不上高质量发展，连生存都会困难。

公立医院要高质量发展，需要政府、社会等多方的共同努力。政府责任是公立医院公益性的保障。公立医院的重要社会功能包括提供基本医疗服务、开展医学研究和人才培训、承担突发公共卫生事件的救治等。这就要求公立医院医改中必须强调政府责任，政府职能的缺位与越位，职能定位的倾斜，将医院推给市场，都将损害医院的公益性；公立医院社会责任的履行情况是其公益性的体现，而社会责任的履行程度又取决于其公益性，两者相辅相成。可见，公立医院的良性有序发展和政府责任、医院责任、社会责任休戚相关。

政府责任

新医改的核心就是在深化卫生体制改革的过程中，重建政府与市场的关系，其中尤其强调政府责任及职能发挥，而市场化也绝非“市场进、国家退”的简单零和博弈，政府依然主导公共医疗体制，做好监督、服务，保证实现公平性。明确政府政策制定、财政投入以及监督管理的责任。

1. 政府做好“放管服”，建立健全现代医院管理制度，帮助公立医院构建治理结构，比如现行的党委领导下的院长负责制的建立实施。

2.政策引导，建立平衡的长效机制，强调政府责任，加大财政投入，保障公益性。尤其是在与人民生命健康息息相关、医疗技术高的医疗卫生服务领域，政府应当更好地发挥作用，分类施策，加大投入，比如这几年的新冠肺炎疫情补助，医学高峰建设补助。同时要规范、科学政府投入方式，做好绩效考核和监督管理，加大政府对医院投入，但是钱要花在刀刃上。

3.在非临床必须、非医疗的多层次保障服务需求，则发挥市场配置资源的决定性作用。如引导医院后勤服务，检查检验外包，提高效率，降低运营成本。

4.改善兴办民办医院的环境，引导社会资本办医，扩大民办医院的数量、提高民办医院的质量、优化民办医院的结构，刺激提高公立医院的积极性。

5.完善现行的医疗保险政策，积极发展商业健康保险，解除全体人民的疾病医疗后顾之忧。

医院责任

1.加强科研建设，发展高精尖技术，培养医学人才，做好医教研，切实提高医疗服务水平。

2.保障现代医院管理制度在医院的落地，加强医院内控建设、成本核算，提质增效，做到管理出效益。同时关注医院运营风险，防范于未然。

3.建立医院文化，倡导正确价值观。建立融合公益性、社会责任意识、医德医风的医院文化，倡导回归本真，大医精诚的初心使命教育，实现医疗文化从以医疗为中心到以人为中心的进步。同时做好员工的人文关怀，提高员工的归属感和职业认同度。

社会责任

1.探索让信息更对称的有效方式，每个患者都能得到适合的治疗，资源不浪费，病人又满意。

2.做好宣教，积极引导和谐有序的医患关系，呼吁社会对医疗行业更多理解，不让个别事件、片面之词寒了医生的心，也不让个别医生让患者失去信心。

在健康中国战略的引导下，医改持续推进，我国已在医保支付、药品耗材采购等多方面已经取得了积极成效。要实现共同富裕、保障人民健康，满足人民群众对医疗服务的普及普惠需求，必须坚持公立医院的公益性不动摇；要推动公立医院的高质量发展，提高其运营的竞争能力，市场化的方式也是必然。总之，公益性要求和市场化方式是公立医院要高质量发展过程中必须处理好的两大难题。本文从公立医院的公益属性出发，分析了现阶段公立医院面临的挑战，探索如何在新医改背景下，有效融合公益性要求和市场化运营方式，助力公立医院提质增效，从而促进健康中国战略目标的实现，因此，公立医院改革要建立现代医院治理结构和现代医院管理制度，培育和建设优秀医院文化、培育专业管理队伍等多种有效经营管理模式和运行机制，以保障其公益性和社会责任的有效实现，为共同富裕筑牢健康防线。

（浙江省省級医院管理中心）

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