超声引导下射频消融治疗小肾癌22例临床分析

文/张丽娜，李文娟，林秀

肾细胞癌是临床常见的泌尿系肿瘤，约占所有癌症的2%～3%，其中T1a 期被定义为小肾癌（small renal masses，SRM），即肿瘤最长径线≤40mm。肾部分切除术为临床治疗SRM 的主要方法之一，但因术中阻断肾动脉，可能对保留的肾单位造成功能损害。随着医疗技术的不断发展，超声引导下射频消融（RFA）治疗在临床得到应用，具有疗效确切、术后恢复快、保留肾功能等多种优势，同时也为SRM 的治疗提供多一种选择。本院对2016.01 ～2020.12 收治的22 例SRM 患者实施超声引导下RFA 治疗，取得良好的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2016 年01 月至2020 年12 月本院收治的22 例SRM 患者的临床资料进行回顾性分析，均采取超声引导下RFA 治疗方案。纳入标准：均符合2020 年版欧洲泌尿协会《肾癌诊断和治疗指南》中关于肾细胞癌的诊断，且经临床病理检查确诊；年龄超过18周岁；确诊为T1a，即肿瘤最长径线≤40mm；有射频消融治疗指征；均为单侧病变；临床资料完整。排除标准：疑诊或确诊为静脉瘤栓；凝血机制异常者；合并严重的其他器官功能衰竭无法耐受麻醉或手术者；近期接受重大手术治疗者；意识障碍患者；伴精神疾病患者。其中男15 例，女7 例；年龄32 ～83 岁，平均（59.66±5.13）岁；肿瘤最长径线12 ～40mm，平均（22.51±3.69）mm；肿瘤个数为29 个；病变部位：左侧10 例，右侧12 例；肿瘤类型：2 例为一侧肾癌根治术后孤立肾肿瘤，1 例为希佩尔·林道综合征（Von Hippel-Lindau disease，VHL 综合征），19 例为其他类型肾肿瘤（肿瘤复发、转移、合并其他类型肿瘤等）。

1.2 方法

22 例患者均接受超声引导下RFA 治疗。①术前准备：术前积极控制患者的血糖、血压，纠正酸碱及电解质紊乱，加强营养支持。术前告知患者超声引导下FRA 治疗的优势、流程及风险等，并进行泌尿系彩超+超声造影或双肾CT 平扫+增强+三维检查以明确肿瘤的部位、大小、形态、生长方式、肿瘤血流情况、与周围重要器官的结构关系等，标记最佳的穿刺点，并制定最佳的进针消融穿刺途径。②消融过程：患者取健侧卧位；予静脉镇痛，同时于穿刺点及穿刺途径予10g/L 利多卡因行局部浸润麻醉。利用尖刀片于穿刺点进行穿刺，切口长约3mm，经切口置入射频针。腹腔镜下则是在穿刺好操作孔、建立气腹、置入套管针后进行腹腔探查，并借助超声刀对脂肪组织进行充分游离，充分暴露肾脏肿瘤。借助超声进行观察，将射频针经穿刺途径进行穿刺，直至尖端到达肿瘤中心部位；开启冷循环泵、射频发生器，对肿瘤细胞进行RFA 治疗，针尖温度维持在16℃～20℃范围。肿瘤最长径线＜30mm 者，RFA 治疗12min；肿瘤最长径线≥30mm 者，RFA 治疗24 ～36min。随后局部温度可升至60℃，杀灭肿瘤细胞。术中超声显示肿瘤及其周围出现高均匀回声，且范围不再增大，提示肿瘤已消融完全，可结束治疗。治疗结束前调节输出功率，将针尖温度维持在90℃～100℃，持续10s。③术后处理：术后予局部压迫伤口；腹腔镜下创面止血、缝合。术后予常规抗感染、止血等治疗。

1.3 观察指标

消融效果评价。术后定期进行随访，行CT 增强扫描和超声造影检查，评估消融效果：①消融成功：超声造影显示消融区有完整的无造影剂灌注区，或CT 增强扫描显示消融区CT 值升高＜10Hu；②消融不完全：术后1 个月内随访检查提示消融区有肿瘤组织残留；③消融失败：因各种原因未能顺利完成消融；④消融术后复发：术后至少1 次提示消融区无残留后，再次随访发现消融区有造影剂灌注，或提示消融区有血供，或CT 值升高≥10Hu。观察消融时间、术后住院时间、术后并发症发生情况以及治疗前后肾功能指标水平变化。肾功能指标测定：于术前（术前1d）、术后（出院时）采集患者空腹静脉血2mL，进行离心处理后获得血清，采用罗氏 Cobas 8000 C702 全自动生化分析仪进行血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）水平的检测。

1.4 统计学处理

以SPSS21.0 统计软件进行分析，计量资料以（x ±s）表示，采用t 检验，P ＜0.05 代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果的观察

22 例患者中，均顺利接受RFA 治疗。其中消融成功的有19例，成功率为86.36%（19/22）；消融术后复发的3 例，复发率为13.64%（3/22）。消融时间12 ～36min，平均（17.05±5.16）min；术后住院时间1 ～9d，平均（3.41±0.89）d；术后并发症：2 例腰部或下腹部疼痛，1 例高钾血症，2 例皮下气肿，总发生率为22.73%（5/22）。

2.2 手术前后肾功能指标检测水平的比较

手术前后，患者血清Scr 水平及尿BUN 水平对比无显著差异（P ＞0.05），见表1。

表1 手术前后肾功能指标检测水平的比较［n=22，（x±s)］

3 讨论

SRM 多为偶发，缺乏特异性症状，近年来随着影像学技术水平的升高，其检出率也有所上升。由于多数SRM 属于高、中分化肿瘤，转移率较低，及时采取积极有效的手术切除可取得较好的疗效。肾脏切除术是治疗肾脏肿瘤的金标准，其中肾部分切除术是指对肿瘤及其周边组织进行部分切除，保留部分正常肾脏，可有效根除发病组织，但由于术中血流阻断操作可对肾功能恢复情况造成影响，故临床上积极探索其他更为安全有效的治疗手段。RFA 主要是利用无线电波产生特定频率的电流，对肿瘤组织产生热效应，使得肿瘤细胞发生蛋白变性、凝固性坏死，从而达到消灭肿瘤细胞的目的。

本研究中22 例患者均顺利接受超声引导下RFA 治疗，其中19 例（86.36%）消融成功，3 例（13.64%）术后复发；消融时间（17.05±5.16）min，术后住院时间（3.41±0.89）d，提示该疗法可取得较好的疗效。RFA 最初应用于心脏传导系统疾病的治疗，具有疗效佳、操作简单、创伤小等优势，后逐渐在肾肿瘤、肝肿瘤、乳腺肿瘤等肿瘤直径较小病例中得到良好的应用。但目前RFA 治疗SRM 在国内外临床上尚处于探索阶段，近年来有较多的报道证实超声引导下RFA 治疗SRM 效果显著，相较于肾部分切除术可减少术后并发症，并达到与该手术相当的疗效，具有安全性高的优势，且能够更好地保留肾脏功能。张宏伟等研究结果显示RFA 组手术时间、术后住院时间均短于肾部分切除术组，提示RFA 具有手术时间短、术后恢复快的优势；RFA 组术中出血量少于肾部分切除术组，提示RFA 可降低手术创伤；RFA组术后并发症（出血、肠梗阻、切口感染、其他）总发生率为3.33%，低于肾部分切除术组15.00%，提示RFA 具有并发症少的优势。本研究还发现，术后患者血清Scr 水平及尿BUN 水平与术前对比无显著差异，提示RFA 不会对患者的肾功能造成显著影响，进一步证实该疗法的安全性。但目前多数研究为单中心小样本的回顾性研究，RFA 治疗的适应证、具体实施方案等尚未形成统一标准，故还需进行更为深入的探索。

综上所述，对SRM 患者实施超声引导下RFA 治疗可取得良好的疗效，同时对肾功能的影响较小，但仍存在术后并发症及术后复发的情况，还需加强该方面的深入研究。