苍龟探穴报刺法治疗非特异性下腰痛的临床观察

曾慧， 曾红文

（1.广州中医药大学第五临床医学院，广东广州 510405；2.广东省第二中医院针灸康复科，广东广州 510095）

非特异性下腰痛（non-specific low back pain，NLBP）是一种无法通过影像学等辅助检查明确病因，以腰痛为主要临床表现的现代常见病。目前，尚无针对非特异性下腰痛的诊治规范，临床上对非特异性下腰痛多以减轻疼痛、恢复功能为主要治疗目的，根据患者病情予以药物、物理治疗等综合治疗[1]。其中，针灸、推拿等中医外治法对非特异性下腰痛临床疗效确切，较之西药口服副作用多、易有依赖性的缺点，临床适用范围更广[2]。本研究采用随机对照的方法，运用苍龟探穴针法与报刺法结合治疗非特异性下腰痛，起效快且疗效显著，取得了良好的临床效果，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2020 年1 月至2021 年10 月在广东省第二中医院针灸康复门诊就诊的60 例明确诊断为非特异性下腰痛的患者为研究对象。按照就诊顺序对患者进行编号，并采用随机数字表法将患者随机分为治疗组和对照组，每组各30 例。本研究获广东省第二中医院伦理委员会审议通过。

1.2 诊断标准

参照中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会发布的《中国急/慢性非特异性腰背痛诊疗专家共识》[3]以及美国内科医师和疼痛协会制定的《非特异性下腰痛：北美脊柱协会（NASS）循证医学指南》[4]中非特异性下腰痛的诊断标准拟定。诊断标准如下：①腰骶、臀部疼痛，反复发作；②排除腰椎间盘突出、骨折、强直性脊柱炎、肿瘤等病理改变引起的腰痛；③影像学检查无提示阳性体征。

1.3 纳入标准

①符合上述诊断标准；②年龄在18～60 岁之间；③可配合针灸治疗；④自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①CT、MRI 等影像学检查提示患有腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、脊柱或盆腔肿瘤等疾病的患者；②患有腰椎感染性疾病的患者；③患有腰椎手术史的患者；④因心、肺、肾等器质性功能障碍而至腰痛的患者；⑤患有严重神经系统疾病的患者；⑥存在严重出血倾向等针刺禁忌证的患者。

1.5 剔除标准

①不符合纳入标准而误入者；②研究资料不齐全而影响疗效判定者；③未按研究方案要求服药者；④出现严重不良反应，不宜继续治疗者；⑤症状明显加重者；⑥自动退出或无法如期完成治疗者。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组

给予电针治疗。选取穴位：肾俞、大肠俞、命门、环跳、委中。采用环球牌1.5 寸毫针（苏州针灸用品有限公司产品，规格：0.3 mm×40 mm）直刺上述穴位，进针后行提插手法，采用平补平泻法至得气，以KWD-808Ⅰ型脉冲针灸治疗仪（常州英迪电子医疗器械有限公司）连接毫针，选取疏密波，通电留针30 min。疗程：隔天治疗1次，每周治疗3次，1周为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.6.2 治疗组

给予苍龟探穴针法及报刺法治疗。选取穴位：阿是穴。操作方法：①术者以左手扪按患者腰部、臀部，寻找痛点并根据扪按的力度确定病位深浅，采用环球牌1.5 寸毫针（苏州针灸用品有限公司产品，规格：0.3 mm×40 mm），以右手持针，以痛为腧，于阿是穴行苍龟探穴针法，然后再次循按寻找下一痛点，起针并于新痛点行苍龟探穴针法，如此循环；②行苍龟探穴针法时，采用直刺进针，待患者产生酸、麻、胀等针感后，行平补平泻提插手法，然后退针至皮下，分别向左、右、上、下多方向进行斜刺，角度为15° ～30°，每个方向均行提插平补平泻手法，针刺深度以产生针感为度；③继续依照上述方法寻找阿是穴，于下一阿是穴进针并行苍龟探穴针法，至患者无诉新痛点，于最后一处阿是穴行苍龟探穴针法后直刺留针30 min。疗程：隔天治疗1次，每周治疗3次，1周为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.7 观察指标

1.7.1 腰椎功能评估

采用Oswestry 功能障碍指数（ODI）评分[5]进行评定。2组患者分别于治疗前后进行ODI评分，分别从疼痛强度、日常基础动作、提物、性生活等多维度进行评估，满分为50 分，分数越高，则表明腰椎功能障碍越严重。出于对门诊患者隐私的尊重及保护，隐去性生活方面的评估，则满分为45分。

1.7.2 功能障碍评估

采用Roland-Morris 功能障碍（RMDQ）量表[6]进行评定。2 组患者分别于治疗前后进行RMDQ 评分，从患者的坐行、工作、穿衣、卧床、睡眠、日常活动等24 个方面进行评估。该量表满分为24 分，最低0 分，分数越高，则表示功能障碍越严重。对于功能障碍较轻的患者，RMDQ量表评分较ODI更敏感，两者结合可更好地评估患者病情。

1.7.3 疼痛程度评估

采用视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）评分[6]进行疼痛的评估。2组患者分别于治疗前后进行VAS评分，使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0 分表示无痛，10 分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。1 ～3 分为可忍受的轻微疼痛；4 ～6 分为尚能忍受但影响睡眠的疼痛；7 ～10分为难以忍受的剧烈疼痛。

1.8 疗效判定标准

参照《中医病症诊断疗效标准》[7]中对腰痛的疗效评定标准并计算疗效指数作为参考。疗效指数=（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100%。显效：70% ≤疗效指数≤100%，腰痛完全好转或明显缓解，活动基本不受限制；有效：50%＜疗效指数＜70%，腰痛缓解，功能障碍有所改善但仍有受限；无效：疗效指数≤50%，腰痛无好转，活动明显受限，甚至症状加重。总有效率=（显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.9 统计方法

采用SPSS 19.0 统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

表1 结果显示：2 组患者的性别、年龄、病程等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2 组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

表1 2组非特异性下腰痛患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline information between two groups of NLBP patients （±s）

表1 2组非特异性下腰痛患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline information between two groups of NLBP patients （±s）

组别治疗组对照组例数/例30 30性别/例男16 14女14 16年龄/岁30.00±9.07 30.40±8.82病程/个月38.70±11.95 38.27±11.10

2.2 2组患者治疗前后VAS评分比较

表2结果显示：治疗前，2组患者VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的VAS 评分明显改善（P＜0.05），且治疗组在改善VAS 评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组非特异性下腰痛患者治疗前后VAS评分比较Table 2 Comparison of VAS scores between two groups of NLBP patients before and after treatment （±s，分）

表2 2组非特异性下腰痛患者治疗前后VAS评分比较Table 2 Comparison of VAS scores between two groups of NLBP patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

治疗后1.10±1.16①②3.33±2.14①组别治疗组对照组例数/例30 30治疗前5.80±2.41 6.37±2.88

2. 3 2 组患者治疗前后ODI 评分与RMDQ 评分比较

表3 结果显示：治疗前，2 组患者ODI 评分与RMDQ 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者的ODI评分与RMDQ评分均明显改善（P＜0.05），且治疗组在改善ODI 评分与RMDQ评分方面均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组非特异性下腰痛患者治疗前后ODI评分与RMDQ评分比较Table 3 Comparison of ODI scores and RMDQ scores between two groups of NLBP patients before and after treatment （±s，分）

表3 2组非特异性下腰痛患者治疗前后ODI评分与RMDQ评分比较Table 3 Comparison of ODI scores and RMDQ scores between two groups of NLBP patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，与同组治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别治疗组对照组例数/例30 30 ODI评分治疗后2.33±1.84①②5.13±1.83①治疗前15.80±5.94 13.43±6.21治疗后4.03±3.73①②6.23±4.27①RMDQ评分治疗前11.10±2.02 11.20±2.23

2.4 2组患者临床疗效比较

表4 结果显示：治疗组总有效率为86.67%（26/30），对照组为76.67%（23/30）。治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组非特异性下腰痛患者临床疗效比较Table 4 Comparison of clinical curative effect between two groups of NLBP patients [例（%）]

3 讨论

非特异性下腰痛（NLBP）在全球范围内发生率较高，在所有腰痛类型中占比高达90%[4]。国内研究[8]表明，其可疑危险因素包括老年、肥胖、固定工作姿势等，发病与生活方式密切相关。常见的非特异性下腰痛类型包括梨状肌卡压综合征、脊神经后支卡压综合征、急性腰扭伤、腰肌劳损等，因其病因及表现复杂多样、无确切病理组织改变，常表现为难治性腰痛，症状较易反复[9-10]。目前，国内对非特异性下腰痛尚无规范的诊治方案，临床上对非特异性下腰痛的治疗多参考欧美国家的相关指南，以改善疼痛症状及功能障碍为目标，采取口服药物（包括非甾体类药物、抗抑郁药、阿片类药物等）、外用药物（各种贴剂、软膏）、物理治疗（包括超声治疗、经皮神经电刺激治疗）、康复治疗（包括运动康复、中医外治法等）、有创治疗（包括介入、外科手术）等各种综合手段[4]。其中，中医外治法如推拿按摩、正骨手法、针灸等对非特异性下腰痛疗效显著，价廉效优，已有较丰富的临床证据[11-15]。非特异性下腰痛相当于中医“腰痹”“腰痛”的范畴，涉及肾、膀胱、脾等多个脏腑及走行于腰背部的多条经脉。其病因多样，或因肾虚腰府失养不容而痛，或瘀血阻于膀胱筋经痹阻而痛……但均表现为腰部筋、骨、肉的疼痛及功能失常，病机可总括为腰府失用。中医治疗非特异性下腰痛多从筋经理论出发[16]，以经络、筋经为基础，风寒湿等邪气流滞于腰部筋经，易阻塞气血，久则形成“筋结”[10]，此时，针对邪气于筋结点进行疏通常能起到理想的效果。目前，临床常用的以针刀、浮针治疗非特异性下腰痛亦是基于这一理论[12，17-18]。但针刀、浮针等疗法对针具、术者技术有严格要求，且操作相对有创，在实际诊疗常规中开展起来有一定的难度，故针康门诊中以毫针刺治疗非特异性下腰痛更为常见，此时选择不同的针法可起到决定疗效优劣的关键作用。

报刺法源自《灵枢·官针》中的十二刺法，经曰：“报刺者，刺痛无常处也，上下行者，直内无拔针，以左手随病所按之，乃出针复刺之也。”这种以痛为腧的传统针法常用于行痹、风痹的治疗[19-20]。凡痛点广泛，存在游走性疼痛的痹痛，均可运用此法治疗[21-22]。行报刺时，需在患者所诉痛处进针，然后四处寻按确定新的痛点，再拔出前腧穴中的针，并于新痛点进针，如此反复。报刺法取穴数量根据痛点多少而变化，对病位多、病情复杂的痛证疗效尤佳。行报刺法时，针随痛处而去，针至则气至，气至则可驱邪通气血。现代中医研究认为，报刺法可对筋、骨、皮、肉各层的气血进行调理疏通[23]，但要达到针至特定病变层次的效果，需有一定的针刺手法。临床应用时，将报刺法配合苍龟探穴针法，根据术者寻找阿是穴时指下的手感，即可较准确地判断每一痛点的病变层次、并于每一病位点施以相应的适量刺激，以强化报刺法祛邪通络、通经调气的作用。

苍龟探穴针法为“飞经走气”四大法之一，该针法出自明代针灸经典《金针赋》——“苍龟探穴，如入土之象，一推三进，钻剔四方”，可过关过节、调经御气，具有极强的循经感传效应，行气活血、疏通经脉之力尤佳，常用于治疗顽固痛痹[24-25]。从现代医学的角度看，苍龟探穴针法刺激范围广、深度足，可起到一定的解除局部肌肉痉挛、松解筋膜、降低组织炎症因子水平的作用[26]，在治疗肩周围关节炎、第三腰椎横突综合征等关节软组织病方面已积累了一定数量的临床报道，临床疗效肯定[27-28]。

本研究采用苍龟探穴报刺法治疗非特异性下腰痛，结果表明，治疗后，2组患者的VAS评分明显改善（P＜0.05），且治疗组在改善VAS 评分方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，2组患者的ODI评分与RMDQ评分均明显改善（P＜0.05），且治疗组在改善ODI 评分与RMDQ评分方面均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组总有效率为86.67%（26/30），对照组为76.67%（23/30）。治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，苍龟探穴报刺法治疗非特异性下腰痛可明显改善患者疼痛症状，临床效果显著，且该法操作简便，具有一定的临床推广性。但由于门诊样本数量及研究条件限制，本研究结果可能存在一定偏倚，且本研究未能从血清学检查等客观指标进行疗效观察，对治疗的具体起效机制尚不明确，要得出确切结论仍需进行大样本、多指标的相关研究。