65例卵圆孔未闭介入治疗的临床观察*

张长海，刘晓桥，张 萍，谭洪文，梁 勤，卜 婕，刘兴会，杜发旺，王纪人，刘 会，李天纵，王咏梅，赵昌莉

(贵州省人民医院心血管内科，贵阳 550002)

先天性心脏病卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)为目前成年人中最常见的先天性心脏结构异常，大约25%的成年人中可发现PFO[1-3]。PFO在正常情况下无血流动力学意义，但当右心房压力突然增高(如咳嗽、打喷嚏、大笑)时，可导致一过性右向左分流。近年来越来越多的证据表明PFO可能与偏头痛、不明原因的卒中(cryptogenic stroke,CS)或短暂性缺血发作(transient ischemic attack,TIA)、低氧血症、减压病、冠状动脉正常的心肌梗死、呼吸睡眠暂停综合征等的风险增高有关[3-5]。介入封堵PFO是一种安全有效的微创治疗方法，可缓解上述症状并减少卒中的再发[3]。2020年5-11月本院行PFO介入封堵术65例，临床疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年5-11月就诊于贵州省人民医院心内科明确诊断为PFO，右心声学造影阳性并行介入封堵治疗且资料收集齐全的65例PFO患者，其中男19例，女46例，年龄12～67岁，平均(34.3±16.7)岁，平均体重(52.9±10.5)kg。其中偏头痛36例，脑梗死11例，不明原因晕厥10例，合并房间隔膨胀瘤(ASA) 5例。偏头痛患者封堵术前后行头痛影响测评量表(headache impact test,HIT)-6测评[6]。右心声学造影检查存在右向左分流(right to left shunt,RLS)[3]，其中大量RLS 55例(图1A)，中量RLS 9例，1例患者为少量RLS但存在顽固性偏头痛，长期口服“头痛粉”治疗。所有患者术前经体格检查、询问病史、胸超声心动图(transthoracic echocardiography,TTE)、右心声学造影、心电图等检查明确诊断为PFO，必要时行经食管超声心动图(transesophageal echocardiography,TEE)检查。术前签署医患沟通及手术知情同意书。

1.2 方法

1.2.1经胸超声心动图右心声学造影及分级标准[3]

应用GE vivid E9超声多普勒检查仪，选择心尖四腔心切面。静脉注射激活加血生理盐水，有效Valsalva动作下观察左心系统出现的微气泡信号。RLS分级标准，0 级：左心房内没有微泡，无RLS；Ⅰ级：左心房内1～10个微泡/帧，为少量RLS；Ⅱ级：左心房内11～30个微泡/帧，为中量RLS；Ⅲ级：左心房内可见>30个微泡/帧，或左心房几乎充满微泡，心腔浑浊，为大量RLS。

1.2.2PFO介入封堵适应证及相对适应证

PFO介入封堵适应证[3]：(1)CS或TIA合并PFO，有中-大量RLS，或使用抗血小板、抗凝治疗仍有复发，或有明确深静脉血栓形成(deepvein thrombosis,DVT)；(2)顽固性或慢性偏头痛合并PFO，有中-大量RLS；(3)PFO合并静脉血栓或下肢静脉曲张/瓣膜功能不全，有中-大量RLS；(4)斜卧呼吸-直立型低氧血症伴PFO，有中-大量RLS；(5)高危PFO，表现为PFO合并ASA或间隔活动度过大、大的PFO、PFO合并静息RLS；(6)年龄18～60岁(合并明确不明原因卒中，年龄可适当放宽)。相对适应证[3]：(1)偏头痛合并PFO，有中量RLS；(2)PFO伴静脉血栓形成高危因素(长期坐位或卧床等)，有中量RLS；(3)PFO伴颅外动脉栓塞；(4)合并PFO的特殊职业(如潜水员、飞行员等)；(5)临床难以解释的缺氧合并PFO。2009年国家卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材推荐PFO介入治疗的适应证：(1)具有不明原因卒中史、PFO伴RLS；(2)具有先兆症状的偏头痛，PFO伴RLS；(3)PFO合并体静脉血栓引起脑梗死者；(4)PFO伴反复发生肺栓塞伴深静脉血栓形成；(5)PFO合并房间隔瘤形成；(6)直径10 mm以上的PFO。2021年中国专家指南[7]推荐年龄在16～60岁，未发现其他机制的血栓栓塞性脑梗死PFO患者，PFO伴ASA或中-大量RLS或直径≥2 mm，建议经导管封堵(Ⅰ类，A级)。

1.2.3PFO封堵方法及封堵器选择

右心导管检查及介入封堵方法与先天性心脏病房间隔缺损相似。选用北京华医圣杰科技有限公司生产的PFO封堵器及配套的输送鞘管。局部浸润麻醉后常规穿刺右股静脉并建鞘，经鞘管注入普通肝素钠注射液(100 U/kg)。常规行右心导管检查测定肺动脉压力及右心室压力。应用6F多孔右心导管及260 cm的0.035英寸加硬“泥鳅”导丝建立股静脉-右心房-PFO-左心房-左上(或下)肺静脉导丝轨道。沿轨道传送合适大小输送长鞘至左心房，经输送鞘送PFO封堵器至左心房，分别于左、右心房释放PFO封堵器前后伞完成封堵。牵拉试验封堵器固定良好，超声心动图确认封堵器位置好，瓣膜及大血管不受影响，释放封堵器，撤出鞘管后局部加压包扎。通常根据卵圆孔及卵圆窝的大小结合心房伸展径选用合适大小的封堵器，参考卵圆孔距离上腔静脉口及主动脉根部后壁的距离，见图1。大部分PFO患者选用中等大小封堵器如25/25 mm(图1D)或者18/25 mm封堵器(图1F)。如合并巨大ASA或长管状等复杂PFO则优先选择30/30 mm(图1G)或25/35 mm PFO封堵器(图1H)。

1.2.4PFO封堵术后处理

常规术后心电监测。穿刺股静脉侧肢体制动6 h，卧床12 h。术后24 h复查心脏超声，了解封堵器情况及有无心包积液等并发症。术后常规肝素抗凝48 h，口服阿司匹林肠溶片3～5 mg·kg-1·d-1，连续服用6个月；口服氯吡格雷75 mg/d，持续3 个月[3]。介入治疗术后1、3、6、12个月先天性心脏病门诊随访行心脏超声检查。术后6个月避免剧烈活动。偏头痛患者封堵术后行HIT-6测评。

1.3 统计学处理

2 结 果

65例行PFO介入封堵治疗的患者中，1例患者导丝未能成功通过PFO，行肺动脉造影显示右肺动-静脉瘘，应用弹簧圈介入治疗成功，术后随访头痛症状明显缓解。余64例均1次性成功封堵(成功率98.5%)。术前心脏超声测量心脏各腔室大小分别为左心房(24.47±2.79)mm，左心室(42.22±4.15)mm，右心房(34.22±3.98)mm，右心室(16.43±1.97)mm，心脏射血分数(65.42±4.71)%，各房室大小及射血分数均在正常范围。术中右心导管测量肺动脉收缩压(26.86±7.52)mm Hg，肺动脉舒张压(11.05±4.58)mm Hg，肺动脉平均压(15.86±4.71)mm Hg；右心室收缩压(32.66±9.59)mm Hg，右心室舒张压(3.23±4.27)mm Hg，右心室平均压(13.06±4.96)mm Hg，肺动脉压及右心室压力较健康人均无明显变化(见图2)。术中及术后未出现心包填塞等严重并发症，患者住院期间无栓塞及手术相关性死亡事件。36例偏头痛患者PFO介入封堵术后头痛症状明显减轻，其中4例患者术后偏头痛症状完全消失，1例患者术后1个月偏头痛症状减轻但未消失，复查右心声学造影显示仍存在有少量右向左分流。封堵术前、术后及术后1个月头痛HIT-6评分分别为(71.72±4.76)、(53.72±3.07)及(48.11±3.17)分。封堵术后HIT-6评分较术前、封堵术后1个月HIT-6评分较术前及术后均明显下降，差异有统计学意义(P<0.01)。术后随访未发现新发脑梗死事件，目前患者仍在随访中。

A:右心声学造影检查左心房内检测到大量微气泡，心腔变浑浊(箭头所指)；B:PFO介入封堵术后心脏超声检查，箭头所指为PFO封堵器；C:沿传送鞘将PFO封堵器送至左心房；D:释放后的对称型25/25 mm PFO封堵器；E～H:释放后的18/18 mm、18/25 mm、30/30 mm、25/35 mm PFO封堵器。

图2 PFO右心导管检查测量肺动脉压及右心室压力

3 讨 论

PFO是成年人中常见却未被重视的一种先天性心脏病，为出生后原发隔与继发隔未能自然融合，存在裂隙样的异常通道。卵圆孔是维持胎儿血液循环的重要生命通道，母体的脐静脉血经卵圆孔进入到胎儿的左心系统，提供胎儿生长发育所需的氧气和营养物质。胎儿出生后左心房的压力高于右心房，卵圆孔功能性闭合。通常1年后卵圆孔解剖上闭合，如3岁以上仍未闭合则称之为卵圆孔未闭(PFO)。1985年NELLESSEN等[8]首次用心脏超声证实了骑跨血栓存在于PFO处。PFO发病率高，大约25%的成年人可发现PFO[1-3]，但检出率相对较低。正常情况下左心房压力高于右心房，PFO无明显的血流动力学意义。但当右心房压力增高时(如大笑、打喷嚏、咳嗽或Valsalva动作等)，可引发一过性的右向左分流[3]，如果右心房内有血栓通过PFO进入左心系统，可造成体循环的栓塞，称之为“矛盾性栓塞”或“反常性栓塞”，较常见且严重的是脑栓塞。

2021年中国专家指南[7]将PFO合并ASA、较大PFO、静息RLS或大量RLS、长隧道PFO、合并过长下腔静脉瓣(>10 mm)或希阿里网的PFO归类为高危PFO，推荐年龄在16～60岁，未发现其他机制的血栓栓塞性脑梗死PFO患者，PFO伴ASA或中-大量RLS或直径≥2 mm，建议经导管封堵(Ⅰ类，A级)。

偏头痛严重影响患者的生活质量，但具体的发病机制不明。有学者认为可能是5-羟色胺等血管活性物质避开了肺循环的滤过功能，经过未闭的卵圆孔进入左心系统，在脑动脉中达到一定浓度后引发偏头痛[9-11]。PFO的介入封堵治疗可以治愈或明显改善PFO相关的偏头痛症状，减少反常栓塞的发生。国外有研究显示介入封堵治疗可使89%的PFO偏头痛患者发作明显减少，使46%的患者偏头痛完全消失[12]。本研究显示36例PFO伴发偏头痛患者介入封堵术后头痛症状均有不同程度的减轻，其中4例患者术后偏头痛症状完全消失。PFO伴发偏头痛患者介入封堵术后头痛HIT-6评分较术前明显下降，有统计学差异，与国外研究结果一致。虽然PFO介入封堵术可作为PFO相关偏头痛的一种治疗方法，但并非所有的偏头痛患者介入封堵术后头痛症状均能缓解，因此临床疗效尚存在争议。是否可作为偏头痛患者一线的治疗方法，目前尚无定论。

PFO患者发生脑梗死的概率及复发率均明显高于健康人群[13]。静脉系统血栓、PFO及一过性右心房压力增高引起的脑血管意外被称为“PFO三要素”[14]。随访时间长达10年的研究结果显示，PFO介入封堵术对脑血管事件复发的预防效果优于药物治疗[15]。一项对3 819例患者行PFO介入封堵术后的meta分析发现，卒中年复发率仅为0.47%，TIA为0.85%[16]。AGARWAL等[17]对8 185例经导管介入封堵PFO和2 142例药物治疗的观察性研究meta分析得出结论，预防反常血栓栓塞性脑血管事件的复发介入封堵治疗优于药物治疗。2018年一项关于亚洲人群高危PFO的研究显示，经导管封堵PFO在降低卒中复发方面优于药物治疗[18]。

TEE可从心脏后方观察房间隔的细微结构，避免了经胸和气体的干扰，声窗条件及成像能力较好，能更准确地判断PFO的大小及周围情况，曾被认为是诊断PFO的“金标准”和首选方法[19]。但TEE检查具有半侵入性，探头需进入食管，过程较痛苦，操作复杂，患者的配合也不一定理想，少数患者不能耐受，注意事项较多，可能影响检查效果，降低阳性率。且费用较高，不太适合临床广泛开展。TTE结合右心声学造影检查操作简单、基本无痛苦，可作为筛查或诊断PFO的首选方法。如诊断困难时可考虑行TEE检查或经颅超声多普勒(contrast transcranial Dopple，cTCD)声学造影检查。

本研究均应用北京华医圣杰科技有限公司生产的国产PFO封堵器及配套的输送长鞘。双伞盘中间腰部直径为3 mm，设计合理，术中应用安全可靠。但PFO封堵器并非越大越好，大的封堵器可能会影响术后封堵器表面内皮化的时间，应根据术前超声心动图的检查结果选择合适大小的封堵器。目前不主张房间隔穿刺通过卵圆孔，推荐经导管封堵PFO患者应常规行动态心电图检查评估房颤是否存在，对未接受封堵的PFO患者指南认为抗凝治疗并不优于抗血小板药物治疗[7]。本研究中1例患者导丝未能成功通过PFO，行肺动脉造影显示肺动-静脉瘘，应用弹簧圈介入治疗成功后头痛症状明显缓解。

经导管介入封堵PFO微创、安全、有效，手术成功率高，并发症少，可明显缓解或治愈患者的偏头痛症状，减少卒中的发生及再发，对有适应证的患者主张进行介入封堵治疗。目前生物可溶解PFO封堵器已进入临床试验阶段，相信在不久的将来就会造福于更多的PFO患者。