294例妊娠糖尿病孕妇胎儿颈部透明层厚度与妊娠结局的相关性分析*

陈 祯,高 霞△,赵 杨,刘芳芳,张利平

(1.湖北省十堰市人民医院/湖北医药学院附属人民医院产科 442000；2.四川省南充市中心医院妇产科 635000)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是妇女怀孕期间出现血糖升高的一种并发症[1]。GDM与早产儿、巨大儿、泌尿系感染、羊水过多、高血压疾病等密切相关。随着医学技术不断发展,产前筛查能够作为判断新生儿缺陷的一种有效检测手段[2]。胎儿颈部透明层厚度(nuchal translucency,NT)可以用于妊娠早期初步筛查13、18、21三体综合征。NT值检测异常和染色体异常、胎儿结构畸形、流产等相关性较高[3-4]。本研究拟分析GDM孕妇胎儿颈部透明层不同厚度与妊娠结局的相关性,旨在保障孕产妇的生命安全和提高新生儿的出生质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月至2020年10月在湖北省十堰市人民医院分娩,且于妊娠11+0～13+6周接受NT检查的孕产妇294例,孕产妇均经过我国卫生部颁布的GDM诊断新标准确诊。纳入标准：单胎、无严重内外科疾病、孕前没有糖尿病、分娩孕周超过28周、血糖第1次出现异常时的孕周大于20周。排除标准：不能接受随访的孕妇和失访者；精神疾病患者；具有家族遗传疾病；具有严重的肾脏、肝脏、心脏疾病；合并恶性肿瘤患者；由于孕妇腹壁厚度和体位等因素无法测量鼻骨和NT结果。根据NT值的不同将孕产妇分为4组：<2 mm(A组)、2～<2.5 mm(B组)、2.5～<3.5 mm(C组)、≥3.5 mm(D组)。患者均自愿签署知情同意书,且研究获得湖北省十堰市人民医院伦理委员会批准。

1.2 方法

孕产妇确诊GMD后均通过适当运动、自我血糖调节、医学营养指导、健康教育、饮食调节控制血糖,在这种情况仍未将血糖控制在正常范围内则需要内分泌科对患者进行胰岛素治疗,甚至可以使用促进胎儿肺成熟的药物立即终止妊娠。胎儿颈部透明层代表胎儿颈项后皮下积聚的液体,超声影像检查下显示为无回声区域。利用GE Voluson E8和Philipis IU 22彩色多普勒超声仪,检测胎儿颈部透明层厚度,探头频率为1.0～5.0 MHz,NT超声检测方法按照英国胎儿医学基金会相关规定。胎儿颈部正常和非正常NT情况分别如图1A和1B所示。若出现NT增厚的情况,在患者知情且自愿的情形下进行无创DNA检查和羊水穿刺确定染色体异常情况。染色体检测结果正常的孕妇,需要中孕期进行复查。假如确诊为染色体异常,则需要进行引产手术。

A:正常胎儿颈部透明层与正常鼻梁骨;B:胎儿颈部透明层变厚。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 基线资料

A～D组GDM孕产妇病例数分别为206、26、30、32例。4组患者的年龄、初产情况、糖尿病发病孕周、分娩孕周差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

A～D组染色体检测异常的病例数分别为10例、10例、12例、20例，相应的检出比例的分别为4.9%、38.5%、40.0%、62.5%。D组染色体异常检出率显著高于其余3组(P<0.001)，B组和C组染色体异常检出率均高于A组(P<0.001)。

表1 GDM孕产妇的基线资料情况

2.2 GDM孕妇胎儿NT与妊娠结局的相关性分析

A～D组剖宫产的例数分别为116例、20例、22例、26例。D组剖宫产的比例显著高于其余3组(P<0.001)，B组和C组剖宫产的比例均明显高于A组(P<0.001)。A～D组妊娠高血压综合征(简称妊高征)的病例数分别为10例、2例、4例、6例，相应的比例分别为4.9%、7.7%、13.3%、18.8%。D组妊高征的比例均显著高于其余3组(P<0.001)。A～D组羊水过少的病例数分别为2例、4例、4例、6例。D组羊水过少的比例均显著高于其余3组(P<0.001)，B组和C组羊水过少的比例均明显高于A组(P<0.001)，见表2。

表2 GDM孕妇胎儿NT与妊娠结局的相关性[n(%)]

2.3 GDM孕妇胎儿NT和新生儿体重的相关性分析

A～D组新生儿体重超过4 kg的例数分别为6例、2例、4例、6例。D组新生儿体重超过4 kg的比例显著高于其余3组(P<0.001)，B组和C组新生儿体重超过4 kg的比例明显高于A组(P<0.001)。A～D组新生儿体重2.5～4 kg的病例数分别为194例、22例、20例、18例。A组新生儿体重为2.5～5 kg的比例均非常显著高于其余3组(P<0.001)。A～D组新生儿体重低于2.5 kg的例数分别为6例、2例、6例、8例，D组新生儿体重低于2.5 kg的比例显著高于其余3组(P<0.001)，B组和C组新生儿体重低于2.5 kg的比例均高于A组(P<0.001)，见表3。

表3 GDM孕妇胎儿NT与新生儿体重的相关性[n(%)]

2.4 GDM孕妇胎儿NT和不良妊娠结局的关系

4组患者的结构异常胎儿、宫内死亡、终止妊娠3种不良妊娠结局比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 GDM孕妇胎儿NT与不良妊娠结局的关系[n(%)]

3 讨 论

GDM的发病原因目前尚无定论，可能与孕期饮食结构和先天疾病有关。GDM孕妇在妊娠前未出现糖尿病体征和症状，而在妊娠期检查出糖代谢异常，但在分娩后糖尿病症状消失。该疾病需要与妊娠合并糖尿病区别，妊娠合并糖尿病是指孕前即已发现糖耐量降低或有明确的糖尿病史者。但随着孕周的增加，孕妇体内的孕激素、糖皮质激素、催乳素(PRL)、胎盘生乳素(HPL)等激素分泌增加，在孕33周左右达到最高值，当体内的胰岛素无法抵抗时，便会出现GDM[5]。如果不做好预防和治疗，GDM会直接影响母子的健康，应做到早发现、早预防、早治疗，以降低不良妊娠的风险。所以依靠社区医院定期监测孕妇血糖、体重和各项内分泌指标的同时，还应对其进行科学营养摄入的普及宣传[6-8]。

NT超过3.5 mm表示NT增厚。在胎儿正常发育过程中，在11～13周时，颈背部会出现少量淋巴液聚集，没有回声带，在14周之后就会逐渐消退。发育过程中胎儿NT值也会随孕周增长而增长，但超过3.5 mm均表示异常[9-10]。

本研究发现，D组妊高征和剖宫产的比例均显著高于其余3组。与此同时，D组新生儿体重超过4 kg的比例、新生儿体重低于2.5 kg的比例均显著高于其余3组。这表明NT值越大，新生儿体重异常的比例越高。国外研究发现，胎儿颈部透明层厚度异常中有近15%的染色体异常或GDM的情况，并且染色体异常与胎儿颈部透明层厚度增加具有一定的相关性[11-12]。研究结果表示，NT值越大，胎儿的异常妊娠发生率越高。当NT值大于3.5 mm时，异常妊娠发生率超过17%。当NT值大于6.5 mm时，异常妊娠发生率超过70%，甚至可能导致胎儿宫内死亡。染色体异常不一定导致胎儿畸形，但如果胎儿NT值增高，畸形的可能性也会增加。有研究指出，NT增厚导致胎儿畸形主要表现为先天性心脏病。针对超过240例染色体正常但NT增厚的胎儿中，当NT值超过3.5 mm时，结构异常和心脏发育异常胎儿占30%。所以有学者建议在孕早期检查的时候，一定要增加胎儿心脏超声的检查[13-15]。NT值异常增高的胎儿畸形发生率也会升高，在胎儿染色体正常的情况下，对胎儿早期进行超声筛查，关注胎儿NT值变化情况，在临床中对判断胎儿是否存在畸形有非常重要的帮助[16-17]。

本研究对GDM孕妇是否存在胎儿颈部透明层厚度异常的采样较少，针对染色体异常和NT增厚是否会导致胎儿畸形，以及GDM孕妇的各项激素是否会影响胎儿发育，还需大量临床数据进一步进行验证。