球囊联合探条扩张术在食管癌放疗后食管狭窄中的应用*
2022-06-01徐泽娥
徐泽娥,王 兰,李 蓉,沈 静
(成都市第五人民医院肿瘤科 611130)
食管癌为常见的上消化道恶性肿瘤,发病初期治疗以手术为主,中晚期以放化疗为主,但近期研究发现,食管癌患者放疗后多伴有管腔良性狭窄,并与肿瘤广泛浸润生长、放疗所致局部水肿有关。若未积极处理,极易诱发吞咽困难、摄食障碍、营养不良,影响患者生存质量[1-2]。目前,临床治疗管腔良性狭窄以手术治疗为主,如探条扩张术、球囊扩张术,均可解除狭窄,改善吞咽功能,但临床实践中发现,探条入口舒适性差,球囊在较硬瘢痕狭窄中扩张效果有限[3-4]。随着医疗技术不断改进,有学者开始推崇球囊联合探条扩张术治疗食管良性狭窄,但相关研究较少[5]。故本研究尝试将球囊联合探条扩张术应用于食管癌放疗后食管狭窄患者,创新性从营养状况、摄食功能、吞咽功能等方面分析其应用价值,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2018年11月至2020年11月本院108例食管癌放疗后食管狭窄患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准:(1)符合食管癌诊断标准[6],结合病理学检查确诊;(2)均接受规律性三维适形放疗;(3)放疗后食管内镜检查确定管腔良性狭窄,狭窄长度15~30 mm。排除标准:(1)其他原发肿瘤;(2)凝血异常;(3)重要脏器器质性病变;(4)头颈部肿瘤病史或手术史;(5)中途死亡。根据手术方案分为观察组和对照组,各54例。
1.2 方法
1.2.1研究方法
两组均完善肝肾功能、凝血功能、食道碘水及电子胃镜检查,禁食8 h,术后严格禁饮4 h,常规监测生命体征,并给予减轻水肿、食管胃黏膜保护等药物治疗。注意术中根据患者饮食能力、食管管腔狭窄程度,选择渐次或多次扩张,一般1周扩张1次,术后3个月进行效果评估。
对照组行单纯探条扩张术,具体步骤:(1)术前15 min,口服利多卡因胶浆麻醉咽部,含开口器;(2)DSA机(PHILPS FD20)透视下,将5F Cordis单弯导管及260 cm超滑导丝置于狭窄上方,注入造影剂,明确吻合口大小、狭窄程度;(3)交换超硬导丝,应用Cook公司生产Savary Gilliiard型食道探条扩张器(直径0.5~13.0 cm)分次扩张狭窄口,每次停留3 min,探条置入手感阻力明显增大时结束探条扩张。
观察组行球囊联合探条扩张术,步骤基于对照组,探条置入手感阻力明显增大时,将球囊送至狭窄段,用1∶1稀释造影剂扩张球囊,确保球囊内压保持在2~5 atm,后根据患者耐受程度调节球囊压力,注意球囊滞留时间为3 min/次,间隔3 min重复上述步骤,共3次,待球囊腰征消失,造影观察吻合口狭窄程度。
1.2.2观察指标
(1)手术效果:分为治愈(可进食半流食,保持时间超过8周,吸收良好,无需再次扩张)、好转(可进食流食,8周内有反复现象,需再次扩张)、无效(无法进食)3个等级,总有效率=(治愈+好转)/总例数×100%。(2)临床指标:吻合口狭窄直径、一次扩张率、扩张率。(3)吞咽困难改善情况:参照Stooler分级标准[7],分为0级(正常吞咽)、1级(可吞咽多数固体食物)、2级(可吞咽半固体食物)、3级(仅可吞咽流质食物)、4级(无法吞咽流质食物)5个等级。(4)营养状况:取清晨空腹外周静脉血3 mL,以3 000 r/min离心15 min,-20 ℃冰箱内保存,参照武汉菲恩生物科技有限公司试剂盒说明书,以酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清转铁蛋白(TF)、清蛋白(ALB),并记录体重。(5)摄食功能:应用功能性经口摄食量表(FOIS)[8]评价,分为1级(无法经口进食)、2级(依赖管饲进食,最小量尝试进食食物或液体)、3级(依赖管饲进食,经口进食单一食物或液体)、4级(完全经口进食单一食物)、5级(完全经口进食多种食物,需特殊准备)、6级(完全经口进食,有特殊食物限制)、7级(完全经口进食,无限制)。(6)生命质量:应用癌症患者生命质量测定量表(FACT-G)从社会/家庭状况、情感状况、功能状况、生理状况等4个维度评价,采取0~4分评分法,分值越高代表生命质量越高。(7)并发症:出血、穿孔、胸骨后疼痛。
1.3 统计学处理
2 结 果
2.1 临床资料
两组性别、年龄、狭窄直径、肿瘤病理分型、肿瘤临床分期、肿瘤位置、狭窄程度等资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
表1 临床资料(n=54)
续表1 临床资料(n=54)
2.2 手术效果
术后3个月,观察组手术治疗总有效率高于对照组(P<0.05),见表2。
表2 手术效果[n=54,n(%)]
2.3 临床指标
观察组狭窄直径大于对照组,扩张次数少于对照组,一次性扩张治疗高于对照组(P<0.05),见表3。
表3 临床指标(n=54)
2.4 吞咽困难改善情况
术前两组吞咽功能分级比较,差异无统计学意义(U=1.321,P>0.05),术后3个月观察组吞咽功能分级优于对照组(U=2.803,P<0.05),见表4。
表4 吞咽困难改善情况[n=54,n(%)]
2.5 营养状况及摄食功能
术后3个月两组TF、ALB、体重及FOIS评分高于术前,且观察组高于对照组(P<0.05),见表5。
表5 营养状况及摄食功能
2.6 生命质量
术后3个月两组生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况评分高于术前,且观察组高于对照组(P<0.05),见表6。
表6 生命质量分)
2.7 并发症
两组并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表7。
表7 并发症[n=54,n(%)]
3 讨 论
三维适形放疗是治疗中晚期食管癌有效手段,可杀灭肿瘤组织,拯救患者生命,但放疗后病变组织存在弹性差、管壁僵硬、血管脆性增加等问题,加上新生肉芽组织生成,极易引起管腔良性狭窄,强行采取手术治疗,可能会诱发大出血、穿孔等并发症[9]。
目前,临床针对良性食管狭窄仍以球囊扩张术或探条扩张术为主。有研究指出,探条扩张术在较硬瘢痕狭窄中效果优于球囊扩张,推测原因与探条扩张术能有效撑开、松解瘢痕组织及肌纤维有关[10]。但近期研究发现,探条扩张器经过狭窄段后,极易损伤食管黏膜,增加出血风险[11]。球囊管径相对柔软,易于通过食管狭窄段,加以液体可塑性强,可均匀扩张食管狭窄处,扩张更充分[12]。为充分发挥两种术式的优点,本研究将球囊联合探条扩张术应用于54例食管癌放疗后狭窄患者,并以单纯探条扩张作为对照,发现观察组狭窄直径、扩张次数、一次性扩张治疗及总有效率均优于对照组,与陈源等[13]的研究相符,充分佐证球囊联合探条扩张术在食管癌放疗后食管狭窄患者中具有独特优势。这可能是由于,术中先行探条扩张有助于松解食管纤维瘢痕,后用球囊扩张,不仅能有效避免瘢痕狭窄过硬所致球囊破损现象,还能充分扩张食管狭窄处。加以球囊扩张会产生均匀径向力,术中穿孔率低、手术成功率高。本研究还发现,两组均出现胸骨后疼痛、出血等并发症,推测原因与探条扩张器质地粗硬、顺应性差,难以入口、操作者手法有关,出现上述情况后,建议做出如下处理:(1)协助患者口服利多卡因及地塞米松混合液;(2)术者应在探条扩张器通过狭窄处后,旋转缓慢前进,切忌粗暴快速前进,以免引起穿孔、出血等并发症。
调查显示,我国恶性肿瘤患者营养不良发生率为67.0%,其中食管癌营养不良发生率为85.7%,这可能与食管癌病变部位特殊有关,常常引起吞咽障碍及摄食障碍,从而诱发营养不良[14-16]。加以放疗所致放射性食管炎等并发症影响,可加重营养不良,降低生命质量[17]。ALB是人体血浆中最主要的蛋白,主要功能为维持机体营养与渗透压。TF是人体血浆中主要含铁蛋白质,当机体出现炎症、恶性病变时,常随着ALB同时下降,可作为营养状况评估指标之一[18-19]。朱超莽等[20]发现食管癌放疗后食管狭窄患者血清TF、ALB呈低表达,经内镜下球囊扩张联合糖皮质激素治疗后升高,且吞咽功能好转。但球囊联合探条扩张术能否改善食管癌放疗后食管狭窄患者营养状况、吞咽功能尚不得而知,故本研究对此展开分析,发现术后3个月观察组吞咽功能分级、FOIS评分及血清TF、ALB水平改善情况优于对照组(P<0.05),考虑原因为二者联合可充分扩张食管狭窄处,保持食管通畅,更利于患者吞咽、进食,提高营养状况。本研究还发现,术后3个月两组生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况评分及体重高于术前(P<0.05),说明球囊联合探条扩张术有助于改善食管癌放疗后食管狭窄患者生命质量及体重。组间比较来看,术前、术后3个月两组生命质量及体重均无显著差异,可能与两方面有关,一方面是观察时间过短,另一方面是生命质量、体重均属长期演变过程,短期内改善并不明显,建议临床多中心、多渠道选取样本量,扩大样本量,增加观察时间,明确球囊联合探条扩张术远期治疗效果。
综上所述,球囊联合探条扩张术治疗食管癌放疗后食管狭窄效果确切,利于提高血清TF、ALB水平,改善吞咽功能及摄食功能。