腹腔镜修补术对胃穿孔患者胃肠功能及应激反应的影响

胡越，李运奎

（荆州市第三人民医院普外科，湖北 荆州 434000）

胃穿孔为胃溃疡常见并发症，起病急，病情进展快，需及时治疗，以免疾病恶化，导致急性腹膜炎、感染性休克等，甚至威胁患者的生命安全[1]。既往开腹修补术为治疗胃穿孔的主要术式，在黏膜修补方面作用强，但创伤大，并发症多，预后不良[2]。目前，腹腔镜逐渐用于临床，手术效果显著增强。基于此，本研究旨在探讨胃穿孔治疗中腹腔镜修补术的临床疗效及对胃肠功能及应激反应的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019 年4 月至2020 年3 月本院收治的79例胃穿孔患者作为研究对象，采用随机数字表法分为照组（n=39）和观察组（n=40）。对照组男20 例，女19 例；年龄31～68 岁，平均（49.52±2.13）岁；发病时间4～14 h，平均（9.25±1.66）h；穿孔部位：胃体12例，胃窦部15例，胃大弯8例，胃小弯4例。观察组男20 例，女20 例；年龄32～66 岁，平均（49.34±2.44）岁；发病时间3～15 h，平均（9.17±1.59）h；穿孔部位：胃体11例，胃窦部14例，胃大弯7例，胃小弯8例。两组性别、年龄、发病时间、穿孔部位比较差异无统计学意义，具有可比性。纳入标准：经胃镜检查确诊为胃穿孔；凝血指标正常；患者自愿参与配合本研究，并签署知情同意书；本研究经医院伦理委员会审核批准。排除标准：曾行胃部手术；合并肠道梗阻；伴有心、肝、肾等脏器类疾病。

1.2 方法 对照组采用开腹胃穿孔修补术，患者取仰卧位，行全身麻醉，麻醉起效后，消毒铺巾，于上腹部做一切口，对皮下组织进行逐层分离，吸除腹腔内的消化液、脓液，暴露胃部穿孔病灶。提取病灶组织活检，采用间断式缝合法，闭合穿孔，并用大网膜覆盖、固定缝合部位。术毕，用甲硝锉氯化钠注射液（河北天成药业股份有限公司，国药准字H13022304，规格：250 ml/瓶）冲洗腹腔，直至无出血点、凝血块、消化物，放置引流管，逐层缝合腹壁。

观察组实施腹腔镜胃穿孔修补术，患者取仰卧位，行全身麻醉，麻醉起效后，调整手术台，使患者头高脚低，医师立于患者左侧，助理医师、护理人员站在同侧，在患者头部放置腹腔镜。建立二氧化碳气腹，压力控制在13～14 mmHg为宜，于上腹做小切口，置入腹腔镜（上海聚慕医疗器械有限公司，浙械注准20182220133），确定穿孔部位，吸除腹腔内积液，用甲硝唑氯化钠注射液冲洗腹腔。结束上述操作后，用血管钳提取穿孔部位周边胃部组织活检，采用可吸收缝合线，以“8”字法缝合穿孔部位，再用大网膜覆盖，放置引流管，释放二氧化碳气腹，逐层闭合切口。

1.3 观察指标 ①手术指标：包括术中出血量、引流拔管时间、手术时间、住院时间。②胃动力恢复情况：包括肛门排气时间、肠鸣音恢复时间、术后24 h血清胃泌素水平。胃泌素检测方法：抽取患者清晨空腹静脉血5 ml，3 500 r/min离心10 min，取血清，采用放射免疫分析法测定胃泌素水平。③视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分[3]：分别于术后1、3、7 d 采用VAS 评分评估两组患者的疼痛程度，分值范围0～10 分，0 分表示无痛感，10 分表示疼痛剧烈，分值越高表示患者疼痛程度越严重。

1.4 统计学方法 采用Excel表格填录实验数据，用SPSS 23.0统计学软件分析数据，计量资料以“±s”表示，采用t检验，组内单因素重复测量F分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较 观察组术中出血量少于对照组，观察组引流拔管时间、手术时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组手术指标比较（±s）Table 1 Comparison of surgical indexes between the two groups(±s)

表1 两组手术指标比较（±s）Table 1 Comparison of surgical indexes between the two groups(±s)

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2.2 两组胃动力恢复情况比较 观察组肛门排气时间、肠鸣音恢复时间均短于对照组，术后24 h 血清胃泌素含量高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组胃动力恢复情况比较（±s）Table 2 Comparison of gastric motility recovery between the two groups(±s)

表2 两组胃动力恢复情况比较（±s）Table 2 Comparison of gastric motility recovery between the two groups(±s)

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2.3 两组术后不同时间VAS评分比较 术后3、7 d，两组VAS评分均低于术后1 d（P＜0.05）；术后1、3、7 d，观察组VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后不同时间VAS评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of VAS scores at different time after operation between the two groups(x±s,分)

表3 两组术后不同时间VAS评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of VAS scores at different time after operation between the two groups(x±s,分)

注：与本组术后1d比较，aP＜0.05

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3 讨论

胃穿孔最常见的病因是胃溃疡，2%～14%的胃溃疡患者会出现穿孔，属于胃溃疡的严重并发症[4]。60%的胃穿孔发生在胃小弯侧，40%分布于胃窦及其他部位。胃溃疡患者暴饮暴食会诱发胃穿孔，该病表现为腹部突然疼痛剧烈，若未及时治疗，会导致疼痛蔓延，由最初的穿孔部位至整个腹部，导致腹腔内充斥着胆汁、十二指肠液等，诱发细菌感染、炎症等，严重者还存在失血性休克风险[5-6]。既往胃穿孔患者以开腹手术治疗为主，虽有一定疗效，但需充分暴露手术视野，易对胃肠道造成牵拉，形成刺激，引发功能紊乱，还易发生二次胃穿孔，术后常伴有切口愈合不良、血肿、脂肪液化等问题[7-8]。目前，腹腔镜胃穿孔修补术逐渐替代传统开腹胃穿孔修补术被用于临床，且疗效显著。

依据胃穿孔患者特点、症状，实施腹腔镜胃穿孔修补术，具备以下优势：①手术期间通过建立二氧化碳人工气腹，经穿刺孔放置腹腔镜，无需牵动腹腔脏器，便能探查胃穿孔状况，避免误诊、漏诊情况；②腹腔镜修补术具备密闭性，无需暴露患者腹腔，可减少细菌感染；③该术式切口小，并发症少，利于患者胃肠道功能尽快恢复；④在腹壁打孔不会损伤血管、神经等，还能避免肌肉层粘连，无肠道损害问题；⑤腹腔镜胃穿孔修补术不会对邻近胃黏膜产生影响，患者很少出现复发情况，预后良好；⑥该术式还能避免患者因手术创伤产生应激反应，对胃肠道运动影响较小，减少胃泌素抑制，避免胃肠功能紊乱，且不会影响儿茶酚胺分泌[9-10]。有研究[11]证实，胃穿孔患者采用腹腔镜胃穿孔修补术治疗，疗效显著，利于改善患者胃动力，缓解患者的疼痛情况。本研究结果显示，观察组术中出血量明显少于对照组，引流拔管时间、手术时间、住院时间均短于对照组（P＜0.05）；观察组肛门排气时间、肠鸣音恢复时间均短于对照组，术后24 h血清胃泌素含量高于对照组（P＜0.05）；术后1、3、7 d，观察组VAS评分均低于对照组（P＜0.05），与鲁宇宙[12]研究一致，提示针对胃穿孔患者应用腹腔镜胃穿孔修补术治疗，可优化各手术指标，促进胃肠功能恢复正常，减少疼痛等应激反应。

综上所述，腹腔镜胃穿孔修补术治疗胃穿孔患者，可减少术中出血量，缩短引流拔管、手术、住院时间，缩短患者肛门排气、恢复肠鸣音时间，提高术后24 h血清胃泌素含量，促进胃肠功能恢复，减轻患者疼痛程度，临床应用价值较高。