腹腔镜手术治疗粘连性肠梗阻患者的临床疗效

万焱华

（九江市第一人民医院普外三科，江西 九江 332000）

肠梗阻是外科常见急腹症之一，而粘连性肠梗阻是肠梗阻最常见的一种类型，多由先天发育异常及后天腹腔炎症、腹腔损伤、出血、腹腔异物等因素引起[1-2]。对于经过保守治疗，肠梗阻缓解不佳且发作次数频繁，甚至出现肠管缺血、坏死、梗阻加重的粘连性肠梗阻患者，临床主要采用手术治疗，分为开腹手术和腹腔镜手术[3]。开腹手术是早期临床治疗肠梗阻的常用方式，虽然能够缓解肠梗阻症状，但手术创伤较大，患者存在肠梗阻复发风险。随着腹腔镜技术的不断发展，已广泛应用于胃肠外科疾病治疗中，具有创伤小、疼痛轻等优点[4]。本研究旨在探讨腹腔镜手术治疗粘连性肠梗阻的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2019 年5 月至2020 年6 月本院收治的93 例粘连性肠梗阻患者的临床资料，根据治疗方法不同分为A 组（n=46）和B 组（n=47）。A 组男25 例，女21 例；年龄39～67 岁，平均（54.38±4.48）岁；发病至送医时间1～12 h，平均（6.58±1.17）h。B 组男23 例，女24 例；年龄42～69岁，平均（54.71±4.94）岁；发病至送医时间1～11 h，平均（6.24±1.13）h。两组临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。所有患者均对本研究知情同意，并签署知情同意书。纳入标准：立位或侧卧位X线检查显示肠内存在较多胀气肠袢和气液平面的患者；存在腹部手术治疗史，且术中确定为粘连引起的肠梗阻患者；经药物保守治疗后，梗阻症状未缓解甚至加重患者。排除标准：有出血倾向或凝血异常患者；术前检查发现存在腹内广泛粘连患者；胃肠道恶性肿瘤患者。

1.2 方法 A 组采用开腹手术治疗。嘱患者保持平卧位，给予全身麻醉，于患者腹部正中做标记作为切口点；若患者曾接受过腹部手术治疗，则在旧切口边缘5 cm处做一手术切口，找到病变部位并确认粘连情况后分离粘连组织，对已破损的肠管实施修补处理，常规清洗腹腔，留置引流管后关腹，结束手术。

B组采用腹腔镜手术治疗。协助患者仰卧于手术床上，给予气管插管全身麻醉，在脐部下方约1 cm处做手术观察穿刺孔，向腹腔注入CO2，建立气腹，气腹控制在12～14 mmHg。置入腹腔镜，观察梗阻部位粘连程度，于直视条件下在腹部作手术操作穿刺孔及辅助操作穿刺孔，注意保持各穿刺孔之间的合理距离，避免术中出现相互干扰的情况。对于肠梗阻系单一束带粘连引起的患者，采用超声刀（湖南安百医疗科技有限公司，型号：BN-CSD-JS17）或电凝钩（浙江申达斯奥医疗器械有限公司，型号：SD-310-099）切断束带，以消除肠梗阻症状；对于腹壁切口与肠管之间形成粘连的患者，使用无损伤钳（沈阳沈大内窥镜有限公司，型号：D5017）牵拉肠管，使之与腹壁分离产生空隙，以超声刀或电凝钩切断粘连组织；对于肠管系膜之间形成粘连的患者，用超声刀进行分离处理。手术过程中，若发现患者全层肠壁或肠管浆肌层受损，给予修补处理；若粘连较为广泛、肠管血运较差，且部分组织出现坏死，进行小肠肠段切除治疗。清理粘连组织后，观察腹腔有无渗血，充分止血后使用0.9%氯化钠注射液（济川药业集团有限公司，国药准字H32023269，规格：250 ml∶2.25 g）清洗腹腔，于手术部位放置生物蛋白胶（浙江赛灵特医药科技有限公司，普通型：3.0ml），于肠管上重新覆盖大网膜；若患者术中出血量较多，则留置引流管，术后尽可能减少引流管留置时间。

1.3 观察指标 观察并比较两组临床疗效、手术情况（术中出血量、手术时间、首次排气时间）及并发症（肠漏、感染、出血）发生率。疗效评定标准[5]：患者经治疗，肠梗阻症状完全消除，无明显的阳性体征，未发生肠漏、感染、出血等并发症，为显效；患者经治疗，肠梗阻症状基本消除，阳性体征较治疗前明显改善，存在轻微的肠漏、感染、出血等手术并发症，为有效；患者经治疗，肠梗阻症状未消除，阳性体征未改善，存在显著的肠漏、感染、出血等并发症，为无效。总有效率=显效率+有效率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 B组治疗总有效率（97.87%）高于A 组（86.96%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 两组手术情况比较 B 组术中出血量少于A组，手术时间及术后首次排气时间均短于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术情况比较（±s）Table 2 Comparison of surgical conditions between the two groups(±s)

表2 两组手术情况比较（±s）Table 2 Comparison of surgical conditions between the two groups(±s)

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2.3 两组并发症发生率比较 B 组并发症发生率（4.26%）低于A组（17.39%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症发生率比较[n（%）]Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n(%)]

3 讨论

粘连性肠梗阻发生后，大量气体不能排出体外而积聚于肠腔内，引起肠膨胀，导致肠腔内压增高，肠壁变薄，肠壁血循环严重受到影响；且肠腔膨胀时，腹压增高，横膈上升，腹式呼吸减弱，严重时可影响患者的呼吸和循环功能。传统开腹手术虽然能够缓解患者的肠梗阻症状，但创伤较大，患者术后复发风险较高。随着微创理论、技术及器械的发展，腹腔镜手术兼具创伤小、疼痛轻、术后恢复快等优势，在胃肠外科中越来越受到重视。

本研究结果显示，B组术中出血量少于A组，手术时间及术后首次排气时间均短于A组（P＜0.05），表明与传统开腹手术比较，腹腔镜手术可减轻对患者的损伤，减少术中出血量，缩短手术时间及首次排气时间，利于术后康复。分析原因为，腹腔镜手术中，建立气腹后能够为手术操作者创造较大的操作空间，且腹腔镜的镜头可放大局部组织，扩大术野，有利于操作者仔细观察粘连部位，进而避免手术分离过程中对周围组织造成较大的损伤。镜下游离组织后行锐性分离，加以局部放大操作提高病理解剖精细度，可最大限度地减少术中出血量、缩短手术时间[6]。与传统开腹手术相比，腹腔镜引导下手术的可视空间较充分，操作者可在缩小腹腔暴露面积的基础上精准定位肠管粘连病灶位置，维持周围肠管旁系膜组织结构完整性；腹腔镜术中将观察孔与操作孔分开、合理控制孔间距，对防止腹壁肠管受损有重要作用。运用腹腔镜锁定粘连较为广泛、肠管血运较差的坏死病灶，能避免术中电凝、牵拉操作破坏正常组织结构完整性。在腹腔镜手术最大限度控制术后肠管受损、降低出血风险的影响下，可促进患者术侧肠管及腹腔生理功能恢复，进而加快其术后胃肠功能恢复进程。

有研究[7]指出，人体腹膜可产生促纤维蛋白溶解的激活因子，使血中的纤溶酶原转变为纤溶酶，从而溶解凝固的纤维蛋白和血浆蛋白，避免血液凝固，但腹膜受创后去纤维蛋白功能下降，经过一系列酶促反应后，导致腹腔内粘连，增加肠梗阻的发生风险。本研究结果显示，B 组治疗总有效率较高于A 组，并发症发生率低于A 组（P＜0.05），表明腹腔镜手术疗效显著，可明显减少并发症的发生。腹腔镜治疗粘连性肠梗阻的优势在于，腹腔镜可避开原来粘连紧密的切口进入腹腔，分离粘连，找到引起梗阻的病变组织及部位并松解梗阻；由于腹腔镜进入部位与原切口和病变部位有一定距离，因此发生新粘连的可能性较低，也易于分离原切口的粘连，从而达到微创治疗的目的[8]。腹腔镜手术在保证低创性的前提下，松解粘连腹膜，可迅速重建腹膜抗凝机制，恢复正常纤溶、凝血过程，维持腹腔微循环稳定性，促进肠道能够完成正常的血氧及营养物质转运活动，降低肠梗阻继发风险[9。此外，腹腔镜引导下，可有效控制术侧肠管暴露面积及时长，肠管浆膜层能保持湿润状态，对于维持肠内菌群平衡、阻止异物污染均有重要作用，患者术后不易受到肠内菌群失衡、异物污染等不利因素影响，因此，不易继发感染，且腹腔镜下微创操作减轻手术创伤，患者术后不易继发出血症状[10]。针对全层肠壁或肠管浆肌层受损病灶，于腹腔镜下进行修补，可提高受损组织修复精准性和有效性，避免修补不完全所致术后肠管过度牵拉，降低术后肠漏的可能性。

综上所述，腹腔镜手术治疗粘连性肠梗阻的效果显著，可提高临床疗效，缩短手术治疗时间，有利于减少术中出血量，降低并发症的发生风险，值得临床推广应用。