原发性肺黏膜相关淋巴瘤误诊为肺炎1例并文献复习

代青青，李廷超，周 娇，秦 丽，曾令聪 ，周 玲，黄 毅

(1.遵义医科大学第三附属医院；2.遵义市第四人民医院，贵州 遵义 563004)

黏膜相关淋巴组织(mucosa-associated lymphoid tissue,MALT)淋巴瘤是起源于黏膜相关淋巴组织的B细胞淋巴瘤，由于临床表现无特异性，影像学检查不典型，我们对其认识甚少，极易漏诊及误诊。本文报道1例肺MALT淋巴瘤误诊为肺炎3年并相关文献复习，以提高临床医师对该病的认识，减少误诊、误治。

1 病例资料

患者，男，78岁，因“间断性咳嗽、咳痰3年”于2020年1月11日入院。患者于2017年4月15日无明显诱因出现咳嗽、咳黄痰，胸部CT检查提示“肺部感染”(外院检查，无影像学资料)，院外抗感染治疗(具体不详)咳嗽、咳痰症状未见好转，就诊本地一家三级医院，作胸部CT诊断为“双肺肺炎”，予抗感染治疗好转后出院。2018年10月3日患者再次因“咳嗽、咳痰”就诊本院，胸部CT提示：双下肺肺炎、双侧胸腔积液，诊断“社区获得性肺炎伴肺炎旁胸腔积液”，胸腔积液检验提示渗出液，淋巴细胞90%，未查见癌细胞。予“头孢他啶”等抗感染治疗症状改善后出院。2020年1月11日患者再次出现咳嗽、咳黄色粘液痰，无畏寒、发热、胸痛等，于院外行“输液(具体不详)”等治疗后症状未明显好转，门诊以“双肺实变查因”收住院。

入院时查体：体温36.6 ℃，脉搏83次/min，呼吸20次/min，血压122/71 mmHg。自动体位，慢性面容，神志清楚，查体合作。全身表浅淋巴结未触及，口唇稍发绀，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性。胸廓正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双下肺闻及少量湿性啰音，未闻及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音，余查体未见异常。实验室检查：血常规：白细胞:5.1×109/L,中性粒细胞:2.8×109/L,中性粒细胞百分比:53.8%，血红蛋白:125 g/L,全血超敏C反应蛋白:<0.50 mg/L(正常值:0～10 mg/L)，血沉:10 mm/h(正常值0～15 mm/h)，尿常规、大便常规均正常；1,3-β葡聚糖:<10.0 pg/mL(阴性<60 pg/mL)，血生化：肾功能、肝功能未见异常；HIV阴性、纤支镜(见支气管粘膜轻度炎症改变)刷片及灌洗液未找到癌细胞，痰找抗酸染色阴性，PPD(-)；风湿抗体谱：抗核抗体弱阳性，抗JO-1抗体(+)，余项未见异常，抗CCP抗体、类风湿因子(-)。胸部CT提示：双肺多发实变并右侧液气胸，干酪性肺炎？细菌性肺炎？其它？于2020年01月15日胸部CT引导下经皮肺穿刺活检术，送检肺组织小标本病理检查HE染色(见图A):为增生的淋巴组织、少量纤维组织。免疫组化(见图B)：见大量胞浆透亮的边缘区样B细胞，部分区域见嗜上皮现象，Ki-67增殖指数1%～2%，边缘区样B细胞IgM(+)、CD20(+)、CD79a(+)、Bcl-2(+)，背景中散在细胞表达CD3、CD5，其余标记物(-)。考虑诊断为肺MALT淋巴瘤，建议进一步经胸腔镜下肺组织活检术，但患者拒绝手术，经呼吸科、胸外科、影像科、病理科MDT会诊后考虑肺MALT淋巴瘤可能性大，转血液科化疗，方案为R-MiniCHOP(利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、泼尼松、长春地辛)靶向+化疗治疗5周期疗监测胸部CT(见图C、D)评估为PD，于2020年12月29日复查胸部CT(见图E)提示病灶进展，于2020年12月31日调整化疗方案为苯达莫司汀+地塞米松+利妥昔单抗靶向+化疗，此后复查胸部CT(2021年3月25日见图F、G)提示肺部反复感染，后于2021年3月29日调整治疗方案：利妥昔单抗+泽布替尼治疗，后监测胸部CT(2020年4月27日，见图H)提示：肺部肿块影较前减小，双侧胸腔积液较前明显吸收，评估疗效为SD期，于2021年4月28日调整为利妥昔单抗+地塞米松治疗，出院随访至今生存。

图1 经皮肺穿刺活检肺组织病理HE染色及免疫组织化学图(图A：HE染色 图B：免疫组化)。

图2 不同时间胸部CT影像学表现注：C:2020年7月12日；D：2020年8月15日；E：2020年12月29日；F、G：2021年3月25日；H：2021年4月27日；I：2017年4月15日；J：2018年10月3日；K：2020年1月11日；L：2020年1月15日CT引导下穿刺影像。

2 讨论

MALT淋巴瘤是一种独特的淋巴瘤类型[1],是一种低度B细胞淋巴瘤，1983年由Isaacson和Wright最先提出[2],于1994年修订的欧美淋巴瘤分类中被接受[3]。肺MALT淋巴瘤好发于50～70岁，男女发病率无明显差异，或男性略多于女性，其可累及全身器官及组织，如消化道、肺、唾液腺、甲状腺、乳腺、皮肤、眼眶、胰腺等部位,其最常见的发病部位为胃肠道，而肺MALT淋巴瘤的发病率不足0.5%[4]。其具体发病机制目前尚未有明确阐述，考虑主要与感染、自身免疫失调及遗传因素相关。

肺MALT淋巴瘤的临床表现无特异性，可表现为咳嗽、咳痰，低热、胸痛、胸闷、气促、疲劳、体重减轻、反复感染等，肺MALT淋巴瘤极易被误诊为肺炎(本例就是误诊为肺炎的患者)、肺结核[5]、肺结节病[6]、肺癌[7]等。本例患者即表现为反复咳嗽、咳痰，抗感染治疗效果欠佳，肺内病变逐渐进展并出现胸腔积液。由于在多家医疗机构诊治，并未引起临床医师足够重视，被误诊为“肺部感染”近3年。

肺黏膜相关淋巴瘤尚无统一的诊断标准，但有关于肺原发性淋巴瘤(primary pulmonary lymphoma，PPL)的诊断标准，是2004年由Kim等[8]所提出:(1)有明确的病理学诊断依据;(2)病变可累及单侧或双侧肺，伴或不伴肺门、纵隔淋巴结侵犯;(3)胸外淋巴结或结外组织器官未受到侵犯，且在确诊后3个月内上述部位仍未受侵犯;(4)既往无胸外淋巴瘤病史。我们可用PPL的诊断标段标准作为参照。最后仍需要在B超或CT引导下穿刺活检完善病理学检查，根据病理检查结果明确诊断。

肺MALT淋巴瘤的影像学表现也无特征性，根据目前文献报道[9-11]及综合分析，将其在影像学上表现总结为如下几点：(1)结节或肿块型，最为常见，常为多发病变，边界模糊不清，偶可见晕征，病灶内可见支气管充气征，偶可见空洞及气液平面;(2)肺炎或实变型，表现为肺段或肺叶分布的斑片状实变影，可见支气管充气征及血管造影征，跨叶征(肿瘤细胞浸润叶间裂累及相邻肺叶，在影像学上可见某一肺叶大片实变影，跨过叶间裂累及相邻肺叶);(3)间质型:最少见，即支气管、血管或淋巴管型，表现为自肺门向肺野外弥散的细或粗糙网状结构或网状小结节或磨玻璃样变;(4)粟粒型:表现为多发粟粒样小结节(直径<3 mm)沿支气管周围呈串珠样弥漫分布,无融合，边界粗糙，内无支气管气像;(5)混合型;具备两种或两种以上的影像学表现。除了上述的影像学表现及征象外，还具有其他影像学征象[12]:(1)胸腔积液或心包积液，为肿瘤细胞累及胸膜或心包膜所致;(2)无肺门及纵隔淋巴结的肿大;(3)因肿瘤细胞生长缓慢，病程较长，短期随访无明显变化。本例患者胸部影像学以肿块型为主要表现(见图I-图K)，3年来双肺对称性块影逐渐增大，病灶内可见支气管充气征在CT引导下穿刺活检(见图L)病理明确为MALT淋巴瘤，并给予化疗+靶向治疗，动态对比胸部CT提示肺部肿块影缩小，胸腔积液消失，提示治疗有效(见图C、图H)。

肺MALT淋巴瘤目前尚无统一的治疗方法，主要治疗方法包括手术治疗、化学治疗、免疫治疗及放射治疗。因大部分的肺MALT淋巴瘤属于低度恶性，对于局限性病灶的，建议手术治疗，术后辅以化学治疗效果较为理想，但仍有复发及转移可能，需定期复查随访。目前肺MALT淋巴瘤最为主要的化学治疗方法为CHOP(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松)方案及R-CHOP(利妥昔单抗、环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松)方案，有研究[13]证实使用妥昔单抗具有良好的耐受性，其用于治疗肺MALT淋巴瘤有利于延长生存期，减轻有CD20抗原表达患者的症状。放射疗法适用于病灶局限, 不能接受外科手术, 有化疗禁忌,术前需要及术后遗留病灶的患者[14]。

综上所述，由于肺MALT淋巴瘤，临床表现不典型，影像学检查及实验室检查无特异性，极易误诊及漏诊，因此，对于反复咳嗽、咳痰，胸部CT影像学以“肿块型”或“肺炎型”为表现时，需要动态对比其胸部CT变化，如肺部“肿块”、“肺炎”经足疗程抗感染疗效不佳时，尽早行经皮肺穿刺活检或外科胸腔镜肺组织活检以明确诊断。因该病为低度恶性淋巴瘤，所以预后较好，其1年、5年和10年存活率分别为91%～95%，68%～81%，53%～75%[15]。