血清肿瘤标志物联合检测在肺癌诊断及分型中的价值

邵 莹，张 强，翁文娟，赵明明

(蚌埠医学院第一附属医院检验科，安徽 蚌埠 233000)

肺癌是世界范围内癌症相关死亡的首要原因，超过60%的肺癌患者发现时已表现为ⅢB/Ⅳ期疾病[1]。肺癌根据其组织学可以分为两类：小细胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)和非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC),肺癌患者中约80～85%为非小细胞肺癌。非小细胞肺癌主要包括腺癌(约50%)和鳞状细胞癌(约30%)两种组织学亚型[2]。由于肺癌的确诊通常较晚，其预后不容乐观。支气管镜或经皮组织活检是肺癌诊断的金标准，但为有创检查，且有时因患者的健康状况较差而无法进行。电脑断层摄影术(CT)目前被推荐为在高风险人群中筛查肺恶性肿瘤的首选方式。然而曾经感染过的疾病如肺结核、炎症或其他原因引起的纤维化会造成一定的假阳性率，此外还存在放射暴露的问题。肿瘤标记物是由相关肿瘤或组织在生理上产生的，可以使用生化或免疫的方法在患者的组织、血液或其他体液中定量测定。检测血清肿瘤标记物是肺癌诊断中相对便宜和重复性高的方法，而且检测方式没有侵袭性和生物危害。本文通过检测初次确诊的肺癌患者的CEA、CYFRA21-1、NSE、ProGRP等4项血清肿瘤标志物的水平，评估其在肺癌诊断、分型中的应用价值。

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1 资料与方法

1.1 一般资料以2021年1月至2021年5月间收治的134名首次确诊，未接受任何治疗的肺癌患者为肺癌组，其中腺癌53例，鳞癌42例，小细胞癌39例。将同期的120名肺部良性疾病患者作为良性组，109名健康体检者为作为对照组。肺部良性病变包括支气管扩张、支气管炎和肺部感染。肺癌组男性91例，女性43例，年龄40～72岁，平均(53.45±5.87)岁，良性组男性80例，女性40例，年龄40～70岁，平均(52.57±6.59)岁，对照组男性72例，女性37例，年龄35～77岁，平均(50.45±6.37)岁。各组一般资料具有可比性(P>0.05)。

研究者区分了教师的两种工作信念与投入状态：“用脑工作”与“用心工作”。当把教学理解为一种专业技能层面的工作时，教师做好这项专业技能工作，“用脑工作”即可；但教师若要充满工作激情并对学生产生感召性影响，则必须“用心工作”。[6]名师”走向“明师”的前提就是“用心工作”，就是对教育工作的意义有深刻的理解，而且这种理解不是抽象的思辨或理论的推演，而是真正浸润教师心灵的真知灼见。“明师”的这种对自我、对工作、对学生、对使命的认知，是一种人格化的教育精神。这种人格特色体现了对真、善、美的自觉追求，是思想、情感、道德、审美凝聚而成的教育情操，是名师真正成为“明师”追求的最高境界。[7]

2）热水循环发电系统：本系统为两级串联换热系统。当系统的压力建立起来以后（0.8～1.0 MPa，已排完空气），由热水循环泵（2台，1开1备）强制热水循环，将由ORC机组来的70℃的热水与板式换热器来的70℃热水升压后分别送到板式换热器A，吸收4台106～108℃的缸套水的热量，温度升高到96℃后分流出供板式换热器B使用，另43 t/h热水被送入水-烟气换热器，继续吸收高温烟气的热量使温度升高到159℃进入ORC发电系统放热发电，温度降低到70℃，回到热水循环泵前。如此循环发电。

十月，秋意正浓。下过一场绵绵细雨，那山、那水、那树更是秋味十足。这不，校园里的雾也迎来了它最浓的时光。它像一名神奇的魔术师，一会儿将远处那座山头变得无影无踪；一会儿将美丽的校园装点得扑朔迷离。秋日校园的协奏曲就这样开始了……

1.2 方法均于清晨采集各组研究对象空腹静脉血4 mL，离心10 min，转速为3500 r/min，离心结束后去除溶血、黄疸的标本，分离血清待测。应用罗氏e801电化学发光仪进行检测。检测过程均严格按照标准操作规程，使用仪器配套的试剂并通过室内质控。各项指标的正常参考范围如下：CEA：0～5 ng/mL;CYFRA21-1<3.3 ng/mL;NSE<17 ng/mL;ProGRP：0～65 pg/mL

细胞角蛋白19存在于上皮来源的恶性肿瘤细胞中，CYFRA21-1是细胞角蛋白19的片段，当肿瘤细胞裂解或死亡时，大量可溶性的CYFRA21-1释放到血液循环中，其敏感性和浓度随着癌症细胞的进展而增加[7]。还有研究表明，CYFRA21-1浓度升高与肿瘤大小、淋巴结状态和疾病的分期相关,是一个有用的预后因子[8]。

2.2 肺癌组中不同病理类型患者四项肿瘤标志物水平比较肺腺癌患者CEA水平高于鳞癌、小细胞癌;肺鳞癌患者CYFRA21-1水平高于腺癌、小细胞癌;肺小细胞癌患者NSE和ProGRP水平均高于腺癌、鳞癌，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.4 血清肿瘤标志物单独及联合检测对肺癌(总体)的诊断效能以病理诊断结果作为金标准，CEA、CYFRA21-1、NSE、ProGRP联合检测肺癌(总体)的AUC、灵敏度、特异度分别为0.903、88.1%、84.4%，明显高于CEA、CYFRA21-1、NSE、ProGRP单独检测，见表4、图1。

2 结果

2.1 三组间的各项肿瘤标志物水平比较肺癌组CEA、CYFRA21-1、NSE、ProGRP水平均明显高于良性组和对照组(P<0.05);良性组CEA、CYFRA21-1水平高于对照组(P<0.05)，良性组和对照组的NSE、ProGRP水平无明显差异，见表1。

肺癌患者纳入标准：(1)经病理学、影像学、临床体征、症状等检查，首次确诊为肺癌且已明确病理类型;(2)未接受抗肿瘤药物及放化疗治疗；(3)无合并其他肿瘤;(4)肝、肾、心功能没有严重异常。肺部良性疾病患者的纳入标准：(1)经影像学、病理学、症状等检查确诊存在肺良性疾病;(2)疾病类型明确；(3)无肝、肾、心功能严重异常。健康体检者均无肿瘤疾病、肺部疾病、心脏疾病，且各项检查结果无异常。病史资料的收集已取得患者的知情同意并通过医学伦理委员会审核。

表1 组间各项肿瘤标志物水平比较[M(P25,P75)]

1.3 观察指标(1)比较肺癌组、良性组、对照组以及不同类型肺癌患者血清中CEA、CYFRA21-1、NSE、ProGRP水平；(2)分析CEA、CYFRA21-1、NSE、ProGRP单独及联合检测诊断肺癌的效能，并绘制ROC曲线，计算各指标的最佳截断值。

表2 不同类型肺癌肿瘤标志物水平比较[M(P25,P75)]

肺癌是最常见的恶性肿瘤之一。近几十年来，肺癌的发病率一直在上升，特别是在妇女中，而死亡率略有下降，这主要是由于外科手术和医疗技术的改进。肿瘤标记物是针对癌症出现而产生的一种在血液或组织中发现的蛋白质或糖蛋白的生化分子，主要用于早期发现肿瘤和预测肿瘤复发[3]。癌胚抗原(CEA)是一种参与细胞粘附的糖蛋白，通常只在胎儿发育期间产生，在出生前就停止了。CEA在正常组织中低表达，但在上皮组织来源的肿瘤中高表达，如非小细胞肺癌(NSCLC)、胃癌和结直肠癌，因此它是包括肺癌在内的许多癌症的肿瘤标志物。CEA是NSCLC患者最广泛使用的肿瘤标志物，研究表明，由非小细胞肺癌表达的CEA是一种流动条件下的功能性e-选择素配体。e-选择素在跨内皮迁移过程中的主要作用是减缓白细胞在血液中的循环，以促进它们与内皮的粘附。CEA与内皮选择素的相互作用可能介导肿瘤细胞在内皮上的栓系、滚动和粘附[4]。除了细胞粘附，CEA还在细胞内和细胞间信号传递中发挥关键作用从而促进癌症和转移，参与癌症进展、炎症、血管生成和转移[5]。血清CEA升高被认为是肿瘤恶性程度增高和快速、侵袭性生长的指征。此外在NSCLC的研究中，报道了使用CEA有助于监测晚期NSCLC患者的化疗反应和预测复发[6]。

表3 各肿瘤标志物单独诊断不同类型肺癌的ROC曲线下面积[AUC(95%CI)]

1.4 统计学方法采用SPSS 28.0统计学软件处理本研究数据，本研究中计量资料用中位数(四分位数)[M(P25,P75)]进行描述。计量资料组间多重比较采用独立样本Kruskal-WallisH检验，并通过Bonferroni校正法调整显著性值。计数资料用(n%)表示，绘制ROC曲线。以P<0.05为差异具有统计学意义。

表4 各肿瘤标志物单独及联合检测诊断肺癌(总体)的诊断效能

图1 各肿瘤标志物单独及联合诊断肺癌(总体)ROC曲线

3 讨论

2.3 各肿瘤标志物单独诊断不同类型肺癌的ROC曲线下面积(AUC)诊断肺腺癌、肺鳞癌、肺小细胞癌的AUC最大的标志物分别为CEA(0.783)、CYFRA21-1(0.892)、NSE(0.948)，见表3。

鲁花用其极具代表性的“5S压榨技术”在国内赢得了巨大的知名度，其独创的“ 5S纯物理压榨工艺”，全面保留了花生中固有的营养成分，由此工艺制出的花生油天然绿色、营养健康、香味浓郁、用量省，受到许多消费者的青睐。 2012年，鲁花凭借这一核心工艺，荣获国家科技进步大奖。“用纯物理压榨技术代替化学浸出，这是一个重大的突破，是值得中国人骄傲的一个工艺。”鲁花集团原董事长孙孟全说，在国际上，生产食用油大多是化学浸出，高温精炼。这种工艺容易造成溶剂残留。而 5S纯物理压榨工艺生产的花生油，由于是纯物理机械压榨，只榨取第一道花生原汁，不跟任何有机溶剂接触，没有任何污染。

小细胞肺癌(SCLC)是一种侵袭性癌症，虽然只有15%的肺癌患者被诊断为小细胞肺癌，但其中超过一半是广泛阶段[9]。尽管它对化疗和放疗敏感，但容易早期转移到远处器官和淋巴结，并且在较短时间内，患者就会对治疗产生耐药性，复发率高，5年生存率低，预后很差[10]。小细胞癌细胞的主要特征是其神经内分泌表型，NSE和ProGRP是神经内分泌肿瘤如小细胞肺癌中最有意义的肿瘤标志物[11]。

烯醇化酶是一种多功能蛋白，在细胞质中大量表达。神经元特异性烯醇化酶(NSE)广泛表达于神经内分泌肿瘤，尤其是SCLC。NSE一直被认为是SCLC诊断、治疗首选肿瘤标志物。需要注意的是，应避免使用溶血样本检测NSE，因为血小板和红细胞中也存在NSE，可能会造成假阳性的结果。

胃泌素释放肽(GRP)存在于许多器官和组织中，特别是SCLC中。GRP在体外对小细胞肺癌显示有丝分裂活性，但对鳞状细胞癌或肺腺癌不显示，其半衰期很短，很难测量[12]。胃泌素释放肽前体(ProGRP)是GRP的前体，常由小细胞肺癌细胞产生，在血中较为稳定，易于检测。ProGRP主要由肾脏代谢，故在良性疾病中，肾功能不全是导致ProGRP升高的重要因素[13]。因此建议测定ProGRP的同时进行肌酐测定。有报道称ProGRP可以作为SCLC患者可靠的生物标志物[14]。

本研通过对不同分组中的肿瘤标志物水平比较发现，肺癌组CEA、CYFRA21-1、NSE、ProGRP水平均明显高于良性组和对照组，这表明以上4项肿瘤标志物与肺癌的发生、发展相关。在各指标单独及联合诊断肺癌(总体)的诊断效能评价中，CYFRA21-1的AUC(0.853)最大，其次为CEA的AUC(0.740)，这与李辉[15]等人的研究结果相近。CEA、CYFRA21-1单独诊断肺癌(总体)的灵敏度均达到75%以上，但特异度不够，NSE、ProGRP单独诊断肺癌(总体)的特异度均超过75%，但灵敏度较低，而4项指标联合检测诊断肺癌(总体)的AUC(0.903)、灵敏度(88.1%)、特异度(84.4%)均明显高于各指标单独检测。这说明单项指标检测均有其局限性，临床应合理选择多项肿瘤标志物进行联合检测以提高肺癌诊断的准确性。通过分析4项肿瘤标志物在不同病理类型肺癌中的表达发现，肺腺癌患者CEA水平显著高于鳞癌、小细胞癌(P<0.05)，小细胞癌患者NSE和ProGRP水平明显高于腺癌和鳞癌(P<0.05)，此结果与代婉清[16]、王艳海[17]等人的研究结果具有一致性。鳞癌患者CYFRA21-1水平高于腺癌和小细胞癌(P<0.05)。诊断腺癌、鳞癌和小细胞癌的AUC最大的肿瘤标志物分别为：CEA(0.783)、CYFRA21-1(0.892)、NSE(0.948)。以上结果说明，CEA、NSE、ProGRP和CYFRA21-1的水平与肺癌的组织学分型有一定的相关性，对辅助临床判断肺癌的病理类型有一定的意义。

综上所述，虽然严格来说，肺癌没有绝对特异的肿瘤标志物，但血清CEA、CYFRA21-1、NSE、ProGRP水平对辅助肺癌的诊断有一定的价值，联合检测肿瘤标志物可以提高诊断的准确性。此外CEA、CYFRA21-1、NSE、ProGRP与肺癌的组织学类型存在一定的关联，对肺癌的病理分型有一定的参考意义。在出现可疑的肺肿块的情况下，以上标志物可以作为诊断的支持。但是本研究也存在样本量不足的问题，还有待今后进一步研究。总之，在新治疗时代，血液中信息丰富的生物标记物是补充CT成像、检测肺癌的理想工具，可以为肺癌的诊断、治疗方案的选择、判断预后等许多方面提供参考，值得进一步的研究。