经食管超声心动图在非瓣膜性心房颤动患者左心耳封堵术中的应用*

刘晓真, 刘少中, 文鼎华, 李飞, 孙劼, 吴彦铭, 李嘉懿, 何伟银

中山市人民医院 1超声影像科，2心血管内科(广东中山 528403)

心房颤动(以下简称房颤)因左心耳(left atrial appendage，LAA)血栓脱落栓塞而增加中风风险[1-2]。左心耳封堵术(left atrial appendage occlusion，LAAO)是预防房颤患者中风非药物治疗有效替代。随机研究[3]表明，与口服华法林相比，LAAO后缺血性卒中的发生率与之相近，但出血性卒中的发生率较少，多项研究[4-6]亦证明，与口服华法林相比，接受LAAO治疗的患者，患出血性卒中的风险更低。经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)图像清晰、无辐射损害，不影响手术视野，可实时显示心脏内结构和血流动力学状态，在心脏手术的实时监护中，具有不可替代的优势。本研究主要研究经食管超声心动图在非瓣膜性房颤患者LAAO中的监测应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019年1月至2021年6月于中山市人民医院接受LAAO治疗的非瓣膜性房颤患者92例进行分析。其中男69例，女23例，年龄46～72岁，平均(57.3±7.1)岁，所有患者均患有房颤(阵发性43例、持续性15例、永久性34例)；术前合并有高血压者77例(83.7%)、充血性心力衰竭者15例(16.3%)、缺血性心脏病者29例(31.5%)、糖尿病者19例(20.7%)、缺血性中风或短暂性脑缺血发作者43例(46.7%)、颅内出血者5例(5.4%)；所有患者左室射血分数为36%～77%，平均(58.6±21.4)%。本研究已经医院临床科研和实验动物伦理委员会审批(K2019-058)。

1.2 纳入标准和排除标准

1.2.1 纳入标准 非瓣膜性房颤患者；房颤患者卒中风险评估CHA2DS2-VASc评分≥2分，且不愿意接受长期口服抗凝药物治疗或有口服抗凝药物禁忌证者；抗凝治疗失败者。

1.2.2 排除标准 心脏瓣膜病；NYHA心力衰竭分级Ⅳ级；急性心肌梗死；未控制的高血压病；有活动性出血；严重肝肾功能不全；凝血功能异常；有左心耳结扎术史；左房内径>65 mm；左室射血分数<30%；术前TEE显示可疑或确诊有左房或左心耳内血栓；活动性感染；1个月内出现过脑梗死；阿司匹林过敏；心耳开口最大径<17 mm或>31 mm。

1.3 仪器与方法

1.3.1 仪器与封堵器 TEE检查使用机器为飞利浦IE Elite彩色多普勒超声诊断仪(X7-2t探头，频率2～7 MHz)。封堵器选择美国波科公司Watchman封堵器，该封堵器按尺寸(size of occlude，SO)分五种型号，分别为21、24、27、30、33 mm(分别表示为SO-21、SO-24、SO-27、SO-30、SO-33)，推荐对应范围约17～31 mm的左心耳开口最大径。

1.3.2 TEE观察LAA 术中全麻状态下，TEE排除血栓后，对LAA的开口尺寸进行评估，以初步确定所需封堵器的尺寸。开口尺寸通常由TEE上的4个食管中段切面确定：应用2D-TEE，于0°、45°、90°和135°切面分别测量LAA开口径线(自左冠状动脉回旋支至对侧左上肺静脉嵴下1～2 cm处)，取其中最大值为LAA开口最大径(LAA orifice diameter by TEE，LOD TEE)，并测量LAA开口中点至顶点的最大距离为LAA深度(LAA depth by TEE，LD TEE)；在3D-ZOOM模式下，调节取样框大小使其包围LAA及左上肺静脉，然后进行三维成像，调整增益以消除伪影，并旋转三维图像，使心耳开口朝向屏幕方向，然后观察LAA开口形态及与其左上肺静脉位置关系。

1.3.3 封堵器选择及输送 术中X线造影显示LAA形态、位置，测量LAA开口最大径(LAA orifice diameter by angiography，LOD angio)、LAA深度(LAA depth by angiography，LD angio)，选择合适尺寸的封堵器；房间隔穿刺点选择并完成穿刺，引导导丝、输送鞘管至LAA内适当位置，送入封堵器并完成封堵器部分释放，再次应用三维经食管超声心动图(3D-TEE)实时观察封堵器形态、位置，及其与LAA的位置关系。

1.3.4 封堵器释放 通过牵拉实验，观察封堵器的稳定性。采用X线造影和超声再次确认无残余分流(图1～2)，明确封堵器稳固，并应用3D-TEE排除封堵器遮挡左上肺静脉开口后，释放封堵器(图3)。记录TEE与X线造影分别测量的LAA开口最大径、LAA深度以及对应使用的各型号封堵器。

图1 经食管超声心动图监测左心耳封堵术

图2 封堵器半释放后X线造影观察残余分流

图3 封堵器释放后3D-TEE检查

1.3.5 术后评估及随访 TEE对封堵器进行术后即刻评估及术后1个月随访，观察内容：封堵器的位置、固定性和闭合性，有无心包积液，是否影响左上肺静脉回流及二尖瓣的开闭，封堵器有无残余分流，左房或封堵器有无血栓形成。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件，计数资料以频数表示，正态分布计量资料以均值±标准差表示，非正态分布计量资料以中位数(四分位数)表示；采用Wilcoxon秩和检验比较不同型号封堵器应用前的2D-TEE与X线造影测得的左心耳开口最大径，两组间计量资料的相关性采用Spearman秩相关性分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果 92例非瓣膜性房颤患者均于超声监测下成功实施LAAO。选用各型号封堵器(SO-21、SO-24、SO-27、SO-30、SO-33)的例数分别为5例、13例、26例、39例、9例；TEE与X线造影分别测量的左心耳开口最大径、左心耳深度以及对应使用的各型号封堵器见表1。各封堵器型号下(SO-21、SO-24、SO-27、SO-30、SO-33)，LOD TEE与LOD angio均呈正相关(r=0.784、0.802、0.851、0.862、0.795，均P<0.05)，但LOD angio较LOD TEE大，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2D-TEE与X线造影分别测量的LAA参数 M(P25，P75)mm

2.2 手术并发症 封堵器释放后，无患者出现明显心包积液及封堵器脱落等严重并发症，未发生二尖瓣开闭受阻及左上肺静脉受遮挡的情况。术后即刻TEE复查显示所有患者LAA均成功闭合，术中监测到7例患者的封堵器近左上肺静脉嵴的边缘存在少量残余分流(宽度<3 mm)。1个月后随访，应用常规及三维TEE对92例患者进行检查，仍有5例患者存在残余分流，有2例于封堵器左心房面见血栓附着。

3 讨论

由于人口老龄化，房颤的患病率和发病率正在增加。非瓣膜性房颤患者的心源性栓塞主要源自左心房，虽然华法林等抗凝药在减少包括中风在内的栓塞事件方面有效，但这种治疗并不适用于所有患者。经导管LAAO可有效减少中高危人群卒中的发生，相比于口服抗凝药物，出血风险更低，安全性更好[7]。

LAAO的成功取决于对LAA尺寸的正确评估[8]。本研究在LAAO术中应用TEE测量LAA开口最大径及最大深度，供临床医生参考，选择合适尺寸的封堵器，且2D-TEE测得的LAA开口最大径与X线造影测得者相关性良好，可用于术前封堵器型号的初步选择。尽管与X线造影相比，TEE测量的数值一般偏小，但X线造影由于投影角度的原因，获取的位置相当于经食管超声心动图的135°切面，而此切面有时并不是LAA最大径线切面，在此情况下TEE可提供多一个选择参考。并且，TEE能够多角度显示LAA，术前观察有无血栓形成，对于筛选患者、保障封堵安全性起到重要作用。

应用TEE，可于封堵器展开后，在多个角度和多个平面上评估其位置和残余分流，测量压缩比，观察有无残余分流并测量分流束宽度，同时可实时动态显示推拉实验过程中上述观测指标的变化。

尽管封堵器使用说明将术中残余分流宽度<5 mm设定为正常[9]，但目前临床上更倾向于残余分流宽度<3 mm才能完全释放封堵器[10]。在本研究中，有7例患者在封堵器展开后，存在少量残余分流，在封堵器释放后即刻，残余分流仍然存在，但宽度均<3 mm。

心包填塞是LAAO的严重并发症，主要原因为器械操作不当，如刺点定位错误。另外，LAA外心肌束和小部分后侧梳状肌的肌小梁和心耳壁菲薄，仅(0.5±0.2)mm[11]，因此术中容易穿破LAA壁导致心包填塞。TEE是最敏感的检查手段，能快速检出心包腔内积液变化，结合患者心率、血压及中心静脉压的变化，判断有无心包填塞的征象，尽快进行心包穿刺，严重者需要立即行外科修补术。

在LAA的毗邻结构中，因左上肺静脉距离LAA较近，在LAAO术后更容易受损[12]。发生如左上肺静脉受压、开口受遮挡等并发症。在本研究中，在LAAO术后并未发生此类并发症，可能是由于术中同步应用TEE排除此类并发症再释放封堵器有关。

植入封堵器后一个令人担忧的并发症是在器械的表面形成血栓[13]。在系列观察病例中，封堵器相关血栓形成的发生率在2%～17%之间[4-5,14-15]。经食管超声心动图的高分辨率，能容易地检测出细小的血栓，为临床的早期诊断提供可能性，从而有助于预防血栓脱落所致脑卒中的发生。本研究在封堵器释放后即刻，并未发现有封堵器表面血栓，但1个月后的随访中，有2例患者于封堵器表面形成血栓，需调整抗凝方案。

近年来亦有学者应用心腔内超声心动图(intracardiac echocardiography，ICE)进行LAAO的术中监测，因为ICE探头与心房结构更接近，可以使用更高的超声频率，从而在不牺牲超声穿透深度的情况下提供更高的图像分辨率[16]。其中，近端肺动脉或右室流出道的ICE成像可以更好地显示横截面中位于远端的LAA[17]。

我们目前的研究存在一些局限性，比如为单中心研究，规模小且不随机，各封堵器型号下的患者例数较少。进一步的研究会将更多患者纳入研究，并进行多模态超声在LAAO中的应用分析。

综上所述，在LAAO中，TEE 可以明确判断LAA有无血栓，同时测量LAA的开口径线及深度，为术者选择封堵器型号提供参考，为LAAO提供更多有用信息，有效提高LAA封堵的成功率。

利益相关声明：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献说明：刘晓真是本研究的实验设计者，负责数据分析，论文初稿的写作；刘少中、文鼎华是超声诊断医生，是超声数据收集者；李飞、孙劼是心血管内科医生，是手术实施者；吴彦铭、李嘉懿、何伟银负责数据分析。全体作者都阅读并同意最终的文本。