膝关节置换术对膝单间室骨性关节炎患者关节功能恢复的影响

林小平，苗德成，李亚伟

南京中医药大学附属连云港医院骨伤科，江苏 连云港 222000

骨性关节炎是一种与年龄、肥胖、劳损、先天性关节异常及创伤等有关的退行性疾病，患者临床症状包括缓慢发展性关节痛、关节僵硬、关节肿胀等，部分严重者可能出现肌肉萎缩及关节畸形等症状[1,2]。单髁置换术是本病的常规治疗方案，具有创伤小、患者痛苦小、住院时间短、康复快等优势[3]。但近些年的研究发现[4]，单髁置换术对患者膝关节韧带、骸股骨关节及间室关节软骨完整性具有一定要求，这导致该手术的适应证狭窄。膝关节置换术是建立在人工髋关节上的一种膝关节疾病治疗术式，相较单髁置换术，膝关节置换术具有广泛的适应证[5]，在发达国家已得到广泛应用，可有效根除膝关节疼痛，改善患者生活质量。两者手术适应证较为相似，目前两者治疗膝关节单间室骨性关节炎的对照研究国内外报道较少，特别是关于单髁置换术与膝关节置换术的临床疗效对比。本研究选取膝单间室骨性关节炎患者进行研究，旨在比较两种术式在膝单间室骨性关节炎治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2019年3月在我院治疗的膝单间室骨性关节炎患者103例。纳入标准：诊断符合美国风湿病协会(ACR)[6]制定的标准；病变主要局限于膝内侧间室，外侧间室未累及；关节内翻与屈曲挛缩不超过15°；膝关节各韧带结构功能完整；患者及家属知情同意。排除标准：体质量指数≥30 kg/m2；合并有肝肾功能障碍、凝血功能异常、恶性肿瘤、急慢性感染等其他疾病者。根据手术方式分为对照组(n=53)和观察组(n=50)，对照组给予单髁置换术，观察组给予膝关节置换术，两组患者性别、年龄和体质量指数比较差异无统计学意义(P>0.05)。本次研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1治疗方法

对照组给予单髁置换术。嘱患者仰卧，局麻后将患肢置于托架上，于髌内侧作4～5 cm切口，进入关节腔，观察患者关节、韧带、软骨，并设计手术方案，随后适度调整患者内侧副韧带，参照牛津单踝专用模具进行截骨，根据患者伸直间隙进行细节调整，随后选择恰当假体，植入后选用骨水泥进行固定，同时选用聚乙烯进行衬垫，放置引流管，加压包扎。术后2 d对患者进行皮下肝素注射，术后2～3 d拔除引流管，并嘱咐患者进行锻炼，2 d后根据患者恢复情况下床尝试自行活动。

观察组给予膝关节置换术。患者取仰卧位后硬膜外麻醉，于膝关节正中行3 cm切口，内侧入膝关节后将髌下脂肪垫、滑膜、内外侧半月板及前后交叉韧带彻底清除，凿除股骨远端和胫骨近端骨赘；股骨关节面切除后依靠髓内定位系统待将截骨面向后倾斜5°，手术中根据患者实际情况对髌骨是否置换进行评估，避免损伤患者神经和血管；创口下引流管引流并关闭创口。

1.2.2实验室检测

收集两组患者外周静脉血各3 mL，选用广州吉迪仪器有限公司生产的JIDI-4D-WS自动平衡实验室离心机进行5000 r/min，6 cm半径离心10 min，取上清选用ELISA法检测患者血清白细胞介素-6(IL-6)和C反应蛋白(CRP)表达水平，试剂盒由深圳晶美生物工程有限公司提供，具体操作参照对应说明书。

1.2.3观察指标

记录两组手术时间、术中出血量、住院时间及并发症情况。根据膝关节美国特种外科医院(HSS)评分、膝关节活动度(ROM)评分等对两组患者膝关节进行评价和分析。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术指标比较

观察组手术时间、住院时间明显长于对照组，术中出血量高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2 两组影像学指标比较

观察组和对照组股骨前髁偏距变化值、股骨假体屈曲角、胫骨后倾角和胫骨角比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者影像学指标比较

2.3 两组手术前后血清炎症因子比较

观察组和对照组术后血清IL-6和CRP较术前升高(P<0.05)；观察组术后24 h时血清IL-6和CRP明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后血清炎症因子比较

2.4 两组手术前后HSS评分、ROM比较

观察组和对照组术后6个月HSS评分和ROM评分均较术前提高(P<0.05)；组间比较，术后6个月ROM评分和HSS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组手术前后HSS评分、ROM比较

2.5 两组并发症比较

观察组发生感染1例，下肢深静脉血栓形成1例，并发症发生率为4.00%，对照组发生感染1例，并发症发生率为1.89%。两组并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.003，P=0.959>0.05)。

3 讨论

膝骨性关节炎手术包括单髁置换术、全膝置换术等。单髁置换术有创伤小、对无病变间室结构及功能无影响等优势[7]，膝关节置换术在矫正关节畸形、恢复关节功能、缓解关节疼痛上具有显著疗效。但膝关节置换术创伤更大，患者关节间室结构也会有一定程度的破坏，可能延迟患者住院时间，增加相关医疗支出[8]。目前对于两者之间的研究较少，尤其是两者临床疗效对比。

本组研究中，观察组手术时间、术中出血量和住院时间均明显长于对照组，提示了单髁置换术的微创优势。该手术应用时不需要暴露全膝关节，对切口要求较低，且手术创伤小，保护了正常侧韧带和骨质，最大程度降低了关节腔创伤，因此创伤明显减少。

IL-6高表达与患者组织损伤程度有关[9]。CRP可激活补体系统，增强吞噬细胞功能。本组研究中，观察组术后24 h时血清IL-6和CRP表达水平均明显高于对照组，表明膝关节置换术患者术后炎症状态较单髁置换术患者更严重，分析其原因可能与膝关节置换术患者术中损伤更严重有关。

随后的研究发现，观察组和对照组术后6个月ROM评分和HSS评分比较差异无统计学意义，表明两组患者术后关节功能均可有效恢复，两种手术均可有效改善患者关节结构，恢复膝关节功能有关。但也有研究认为[10]，膝关节置换术对骨性关节炎患者正常间室损伤明显，术中的前后交叉韧带切除操作及较高的除骨量将导致患者膝关节生物力学微结构损伤，最终可能导致患者ROM评分及HSS评分下降，这与本组研究结果存在一定差异，或可能与样本差异有关。

感染是人工关节置换的严重并发症之一，同时也是患者手术失败的主要原因。为此，单髁置换术、膝关节置换术施术前临床均需严格备皮，同时进行预防性抗生素给药，并严格按照无菌标准进行手术[11]。下肢深静脉血栓也是人工关节置换的并发症之一，可引发肺梗死等严重后果[12]。本研究两组手术均严格无菌操作，且均于术后给予患者肝素抗凝治疗，观察组和对照组并发症发生率比较差异无统计学意义。

单髁置换术具有明显的MIS微创特征，但适应证狭小，仅适用于膝内/外翻畸形<15°，单胫骨髁或平台性骨折患者，或单间室创伤性或骨性关节炎患者中[13]。而膝关节置换术几乎适用于任何膝关节疾病中，因此临床可根据患者疾病状态合理选择单髁置换术或膝关节置换术，令患者获得最佳疗效的同时降低术中损伤，加快术后功能恢复。

综上所述，膝关节置换术在膝单间室骨性关节炎治疗中有较好的效果，但其存在创伤大、出血量多等缺点，临床需根据患者具体状况合理应用。