Tan评分对老年AIS患者再发梗死的预测价值

赵红英，张惠芳，杨国涛，谷倩倩，王文浩，王海滨

1.沧州市中心医院老年医学科，河北 沧州 061000；2.沧州市中心医院神经内三科，河北 沧州 061000

急性缺血性脑卒中(AIS)因脑血管循环障碍造成脑组织缺血、缺氧而出现缺血性坏死或软化，主要发生于老年人[1]。重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)溶栓作为目前临床中药物治疗AIS的最有效方案，在发病4.5 h内应用，大部分患者病情可在24～72 h内得到缓解，明显降低了病死率，但仍有部分患者在康复期再发脑梗死，导致病情恶化[2,3]。因此，明确AIS患者再发脑梗死的危险因素并进行及时监测与干预，是改善AIS预后的重要挑战。CT血管造影(CT angiography，CTA)能从整体上观察颅内外血管，清楚显示侧支循环的建立情况，在脑血管病的诊断和治疗中发挥重要作用。AIS的急诊CTA检查目前以sCTA为主，因此基于sCTA的Tan评分目前仍广泛应用于临床，相关研究[4]提示Tan评分的基线侧支等级与AIS患者的90 d改良Rankin量表评分显著相关，尽管行支架再通术治疗的梗阻血管再通率很高，但治疗前的低Tan评分仍然是高致死率的独立预测因素，Tan评分对AIS患者结局转化具有较强的预测能力。研究表明，大脑中动脉侧支循环有助于维持动脉闭塞时缺血脑组织的灌注[5]，其血流循环情况是闭塞动脉再通的影响因素之一[6]，与AIS的病情变化和预后密切相关。因此，本研究探讨Tan评分对AIS再发脑梗死的预测价值，以期为AIS的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至2020年6月在我院就诊的老年AIS患者140例进行本次研究，本次研究患者知情同意，且获得医院伦理委员会批准。纳入标准：年龄≥60岁；诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[7]中的标准；接受CT血管造影(CTA)检查；临床随访资料完整。排除标准：中途放弃治疗者；随访期间发生与治疗、病情无关的意外事件(车祸、伤害等)；合并有恶性肿瘤、肝肾功能障碍等其他严重疾病。所有患者随访1年后，有33例发生再发梗死(观察组)，107例未再发梗死(对照组)。

1.2 方法

所有患者均在入院时收集一般资料、基础疾病、入院至静脉溶栓时间、梗死侧平均血流速度(颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉)、脑梗死体积、溶栓前美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分、入院时实验室检查指标，包括血常规、血脂指标、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)、脑钠肽(BNP)、纤维蛋白原(Fib)等，上述指标均采用我院全自动生化分析仪(美国GE公司生产)化学免疫法检测，试剂盒均由北京中杉金桥生物技术有限公司提供。

治疗方法：所有患者均给予rt-PA(德国Boehringer Ingelheim公司生产)，按0.9 mg/kg用量，最大剂量不超过90 mg，10%剂量在1 min内通过静脉推注给药，余下剂量60 min持续静脉泵入。在溶栓治疗24 h、36 h、7 d及任何出现严重头痛、血压骤升、恶心、呕吐，或意识水平、言语、肌力等神经功能恶化表现时复查头颅CT。

CTA扫描：采用TOSHIBA 320排螺旋CT，行NCCT排除出血性脑卒中，给予碘普罗胺注射液370 mL(拜耳医药保健有限公司)，采取容积扫描方式进行头颈部CTA检查，扫描范围从颅底至颅顶16 cm。经肘静脉注射造影剂50～80 mL。扫描参数设定为80 kV、150～300 mA，采集8～15组容积图像。

Tan评分：根据大脑中动脉梗死缺血区的侧支血管填充情况评分，0分代表无侧支血供；1分代表侧支充填<50%；2分代表侧支充填50%～99%；3分代表侧支充填100%[8]。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 两组一般资料比较

由表1可见，观察组年龄明显高于对照组(P<0.05)；两组患者性别、基础性疾病、NIHSS评分、发病至入院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 观察组和对照组临床一般资料比较

2.2 观察组和对照组实验室指标、Tan评分等比较

与对照组比较，观察组Fib、Tan评分≤1分患者比例明显高于对照组，而大脑中动脉血流速度明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 观察组和对照组实验室指标、Tan评分等比较

2.3 相关性分析

将Tan评分与Fib、大脑中动脉血流速度进行相关分析，结果显示，Tan评分与大脑中动脉血流速度呈正相关(r=0.485，P<0.05)。见表3。

表3 相关分析结果

2.4 多因素分析

将年龄、Fib、大脑中动脉血流速度及Tan评分作为自变量，是否再发梗死作为因变量进行Logistic回归分析，结果显示：年龄、大脑中动脉血流速度及Tan评分是老年AIS患者再发梗死的影响因素(P<0.05)。见表4。

表4 多因素分析

2.5 Tan评分预测再发梗死的价值

Tan评分预测再发梗死的ROC曲线下面积为0.685(P<0.05)，截断值1分，灵敏性和特异性分别为76.00%和67.50%。见图1。

3 讨论

部分AIS患者在接受积极的早期治疗后仍可能预后不良，导致病情恶化的主要直接原因为再发脑梗死[2,3]。以往研究主要采用梗死体积、大脑中动脉血流监测等作用预测AIS患者预后的主要指标，但忽略了大脑侧支循环的重要性[9]。大脑侧支循环一般包括Willis环、较小的侧支循环间吻合以及缺血区域的新生毛细血管，发生AIS时，如无良好的侧支循环，神经元将会在数分钟内发生损伤。张英等[10]研究证明CTA侧支循环情况与梗死体积呈负相关，AIS患者侧支循环越良好，梗死体积越小。老年AIS患者大脑侧支循环状况的评估在预测AIS预后中的作用越来越突出。

CTA检查具有非侵入性、病变定位准确、图像清晰等优点，能够采用多种成像技术，显著提高诊断的准确性，成为研究AIS患者侧支循环的理想检查方法[11]。其容积重建(volume rendering，VR)技术能够进行360°全方位旋转，立体显示血管与周围组织的解剖关系[12]。曲面重建(curved plannar reconstruction，CPR)技术能够清晰显示血管形态、长度以及厚度，对于钙化斑块的检测极具优势[13]。智能化血管探针软件可更准确测量血管狭窄程度，减少人工测量造成的误差[14]。目前CTA侧支循环评分的方法有许多，但尚缺乏公认的评分标准。既往研究认为，Tan评分主要根据梗死区域侧支循环供血情况进行评分[15]，能够更客观反映颅内血供状况，对于AIS病情的预侧能力更强，作为临床指标较为适宜。

本研究分析了Tan评分预测再发脑梗死的价值，结果显示，观察组年龄、Fib水平、Tan评分明显高于对照组；大脑中动脉血流速度明显低于对照组，Tan评分与大脑中动脉血流速度呈正相关(r=0.485)。Logistic回归结果显示年龄、大脑中动脉血流速度及Tan评分是老年AIS患者再梗死的影响因素。脑血栓形成是脑梗死的常见类型，约占总数的60%。患者年龄越大，AIS发病后出现再发梗死的风险越高，原因可能是老年患者大部分存在高血压、糖尿病等基础疾病，多种病因共同促进动脉粥样硬化，导致血栓形成，从而增加再发梗死风险[16]。大脑中动脉血流速度作为决定脑组织供血状况的重要因素，血管狭窄程度越严重时，患者预后越差，越容易再发梗死[17]。此外，大脑中动脉狭窄后，侧支循环能够代偿性地提供血流，通过新生血管至脑梗死区域和其他供血较少的区域恢复血液供应，有利于改善脑梗死后神经功能缺损症状，预防再发脑梗死[18]。Tan评分越低，患者侧支循环越少，脑组织血供越差，再发梗死风险越大，进一步证实了CTA侧支循环评分与AIS再发脑梗死密切相关，与Hansen等[19]、张英等[10]、Zhang等[20]研究得出的大脑侧支循环密切影响AIS患者病情及预后的结果相似。本研究分析Tan评分预测AIS患者再发脑梗死的情况发现，Tan评分的ROC曲线下面积为0.685，截断值为1分，灵敏性和特异性分别为76.00%和67.50%，提示Tan评分预测AIS再发梗死具有较佳的灵敏性。

综上所述，AIS患者Tan评分与治疗后再发梗死密切相关，用于预测再发梗死风险具有较高灵敏性。本研究主要不足在于病例数不够平均，纳入的患者并发症种类较少，且随访时间较短，笔者将在下一步研究中纳入更多的观察组病例，纳入更多的并发症类型，同时加长随访时间。