经阴道4D-HyCoSy在输卵管不孕诊断中的应用

刘玉君，谭庆英，李汝斐，巫晶晶，潘慧妍

南宁市第二人民医院生殖医疗中心，广西 南宁 530031

流行病学数据显示，近年来因输卵管因素所致不孕人数呈显著升高趋势，已成为女性不孕的常见病因之一[1]。输卵管不孕涉及因素众多，如输卵管功能障碍或输卵管不通均可造成不孕，因此，明确不孕因素是指导临床治疗的关键环节。目前腹腔镜美蓝通液术是诊断输卵管不孕的“金标准”，可准确了解盆腔器官病变性质、病变程度，还可同时处理盆腔粘连，恢复输卵管卵巢解剖位置，但缺点是有创、住院费用高[2]。因此寻找一种无创、经济、准确的诊断方法成为了目前研究的重点。经阴道四维超声子宫输卵管造影(4D-hysterosalpingo-contrast sonography，4D-HyCoSy)是评价输卵管通畅性的一种新型检查手段，具无创、经济、操作简便、快速等优势，4D-HyCoSy可作为输卵管不孕的新型诊断方法，有助于患者的治疗[3,4]。本研究观察了经阴道4D-HyCoSy与“金标准”在输卵管不孕患者诊断中的一致性，探讨经阴道4D-HyCoSy的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2017年1月至2019年5月收治的疑似输卵管不孕患者75例(共150条输卵管)，患者均首先接受了经阴道4D-HyCoSy检查，于2周之内接受了腹腔镜美蓝通液术检查，以腹腔镜美蓝通液术检查结果作为金标准。纳入标准：符合不孕诊断标准[5]；高度怀疑输卵管因素不孕；签署知情同意书。年龄22～39岁，平均年龄(29.01±2.26)岁；体质量指数19～25 kg/m2，平均体质量指数(21.49±1.63)kg/m2；不孕病程1～3年，平均不孕病程(1.96±0.31)年。本研究已获得医院伦理审查委员会批准。

1.2 方法

(1)仪器及造影剂。GE公司彩色多普勒超声诊断仪(Voluson E8、E10型)、经阴道三维容积探头(RIC5-9-D)，频率5.0～9.0 MHz，机械指数0.12～0.18，扇扫角度0°～179°；意大利Bracco公司六氟化硫微泡造影剂。

(2)检查前准备。(1)首先宫颈内口置双腔管(12号)，气囊内注1.5～2 mL生理盐水；(2)配置造影剂；(3)碘伏消毒外阴，探头套避孕套，垫高患者臀部；(4)二维超声观察盆腔、宫腔是否有积液，子宫、双侧卵巢位置形态，评价卵巢活动度；(5)造影剂注射前评估推注阻力，若阻力大，推注造影剂时需缓慢，若阻力小可适宜增加速度，全部注入生理盐水，松开针筒活塞观察反流量。

(3)造影检查。首先三维扫描，调整采集起始切面，确定双侧卵巢、子宫宫底全部包括在内；启动四维模式，重建框调至最大，冻结图像，延迟2 s经宫腔置管推注造影剂，同时旋转X轴旋钮显示子宫、双侧输卵管，维持探头不动，当造影剂自输卵管伞端喷出后停止推注。输卵管通畅性判断标准：造影剂推注时无阻力，输卵管自然地充满造影剂为输卵管通畅；若造影剂注射时有阻力，造影剂在输卵管中显影缓慢，呈粗细不一串珠状，造影剂经伞部喷出不显著，盆腔中造影剂逐渐增加，则为通而不畅；造影剂注射时阻力显著，输卵管未见充盈或者未完全充盈，无造影剂经伞部溢出则为输卵管阻塞。本文把通畅及通而不畅均归类为非阻塞组，单侧阻塞、双侧阻塞均判定为输卵管不孕。

1.3 观察指标

(1)分析经阴道4D-HyCoSy检查与腹腔镜美蓝通液术一致性。(2)分析经阴道4D-HyCoSy诊断输卵管不孕的价值。(3)分析经阴道4D-HyCoSy检查漏诊、误诊原因。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 经阴道4D-HyCoSy检查与腹腔镜美蓝通液术结果

以腹腔镜美蓝通液术检查结果作为金标准，经阴道4D-HyCoSy诊断输卵管阻塞86条、诊断输卵管未发生阻塞64条，误诊输卵管阻塞23条。见表1。

表1 经阴道4D-HyCoSy检查与腹腔镜美蓝通液术结果

2.2 经阴道4D-HyCoSy检查与腹腔镜美蓝通液术一致性分析

Kappa分析显示，4D-HyCoSy检查与腹腔镜美蓝通液术检查一致性较好(Kappa值分别为0.528、0.709，P<0.05)。见表2、表3。

表2 经阴道4D-HyCoSy检查与腹腔镜美蓝通液术一致性分析(左侧输卵管)

表3 经阴道4D-HyCoSy检查与腹腔镜美蓝通液术一致性分析(右侧输卵管)

2.3 经阴道4D-HyCoSy诊断价值

根据经阴道4D-HyCoSy检查结果诊断输卵管阻塞的ROC曲线显示，ROC曲线下面积(AUC)分别为0.770和0.859，诊断左侧、右侧输卵管阻塞的敏感度分别为88.24%和94.29%，特异度分别为65.85%和77.50%。见图1。

2.4 经阴道4D-HyCoSy检查漏诊、误诊原因分析

经阴道4D-HyCoSy检查假阴性6例，假阳性23例。具体原因分析见表4。

表4 经阴道4D-HyCoSy检查原因分析

3 讨论

输卵管阻塞是不孕主要诱因，临床能及时、有效评价输卵管阻塞是诊断不孕及有效治疗的关键环节[6,7]。目前腹腔镜美蓝通液术、X线等均是临床诊断输卵管通畅度的主要方法，但存在有创性或潜在碘过敏、辐射暴露风险限制，因此需进一步完善诊断方案[8-10]。经阴道4D-HyCoSy是在常规三维超声动图基础上发展而来的一种影像学诊断技术，可借助造影剂六氟化硫高回声介质能强化对比度显示，提升输卵管造影图像清晰度，利于提高诊断准确性[11-13]。杨珉珉等[14]发现TVS 4D-HyCoSy检查诊断输卵管通畅性的敏感度为78.4%、特异度为90.0%、阳性预测值为82.9%、阴性预测值为87.1%，而武忆东[15]发现TVS 4D-HyCoSy评估输卵管通畅性敏感度为90.63%、特异度为90.32%、阳性预测值为87.88%、阴性预测值为90.32%。显示4D-HyCoSy诊断输卵管不孕与腹腔镜美蓝通液术检查一致性较好，可有效准确地评估输卵管通畅情况。

本研究中，经阴道4D-HyCoSy诊断输卵管不孕的AUC值为左侧输卵管0.770，右侧输卵管0.859，仍有一定漏诊、误诊。漏诊原因分析：(1)对侧通畅输卵管溢出的造影剂弥散至患侧，影响分析患侧卵巢及盆腔造影剂弥散图像，造成患侧输卵管通畅假象[16,17]；(2)输卵管远端膨大、积水引起假阴性；(3)造影剂逆流时会直接影响4D-HyCoSy检查对输卵管通畅性判断，如宫旁静脉逆流易与显影输卵管图像重叠或误将逆流当成通畅的输卵管及盆腔弥散，继而造成假阴性[18-20]。误诊原因分析：(1)本研究发现误诊患者中以输卵管痉挛所引起假阳性占比最高(65.22%)，可能是因造影剂推注过程中不应刺激会引起输卵管痉挛造成输卵管阻塞假象；(2)有4例合并盆腔子宫内膜异位症及3例盆腔手术史均出现假阳性，分析原因可能是盆腔粘连或盆腔肿物造成输卵管、卵巢位置异常，检查过程中未能将输卵管远端、卵巢包括在容积取样框中造成图像信息丢失而表现输卵管阻塞的假象[21-23]；(3)有1例患者输卵管发育异常，存在副输卵管且副输卵管远端堵塞，造影剂流入堵塞的副输卵管造成主输卵管堵塞的假象。

针对本研究结果，结合临床经验总结以上情况可通过以下途径改善漏诊、误诊现象：(1)出现疑似输卵管痉挛时可指导患者休息、放松，进行二次造影，造影剂推注时注意匀速、缓慢[24]；(2)卵巢解剖位置变异性大，若无法将双侧输卵管远端、卵巢同时包含进容积取样框，需确保同时显影双侧宫角、一侧输卵管、卵巢，且一侧显影后，即刻调整探头追踪另一侧[25]；(3)为避免对侧弥散干扰，在获取4D-HyCoSy满意数据后，应立即观察双侧卵巢附近造影剂包绕情况[26]；(4)造影剂逆流时逐帧回放容积造影图像，多角度观察图像、调节增益，鉴别输卵管、盆腔弥散及逆流影像，剪切出输卵管图像[27]，注意观察造影剂经宫角走向；(5)观察到有输卵管显影后不要立刻结束造影，以防出现患者存在有主副输卵管等多条输卵管的情况，需延长观察时间，等待造影剂进入其他输卵管后再判断其通畅性。

综上，经阴道4D-HyCoSy诊断输卵管不孕与“金标准”一致性高，此外，经阴道4D-HyCoSy检查中造影剂推注操作原理近似输卵管通液术，对输卵管有一定的疏通作用，可为临床诊断、治疗输卵管不孕提供新方向。