经阴道彩超与宫腔镜诊断子宫内膜病变的效能分析

杨文惠，丁 莉，唐 飞

铜陵市妇幼保健院超声科，安徽 铜陵 241001

子宫内膜病变是临床常见导致育龄期女性或绝经后女性子宫异常出血的常见妇科疾病，其中以子宫内膜息肉、子宫内膜增生等子宫内膜良性病变发生率最高，但部分患者若得不到及时诊断和治疗还可能出现子宫内膜恶性病变。研究[1]发现早期(Ⅰ期和Ⅱ期)子宫内膜恶性病变的5年生存率可达90%，故而如何在早期准确分辨子宫内膜疾病良恶性对改善患者预后至关重要。经阴道超声检查外界干扰小，无需进行膀胱充盈、准确且具有较快的检测速度，可清晰观察子宫结构变化，是临床子宫内膜疾病诊断的首选方法，但研究提示对于微小病变的敏感性较低[2,3]。宫腔镜能够直接观察宫腔及其病变情况，可以取活检做病理检查，但无法精确测量子宫病灶大小。因此，本研究对子宫内膜病变筛查中经阴道彩超与宫腔镜的诊断效能进行分析探讨，希望能为临床子宫内膜病变的早期诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2019年1月至2021年12月在我院治疗的子宫内膜病变患者79例，年龄24～78岁。纳入标准：成年患者；有阴道不规则出血、月经量增多、月经淋漓不尽等症状；在我院接受阴道彩超、宫腔镜检查；临床资料保存完整；患者知情同意。排除标准：合并有宫颈、阴道、输卵管等其他生殖道病变；有子宫手术史者。

1.2 方法

阴道彩超检查：使用我院彩色多普勒超声诊断仪(飞利浦 IE ELite、HD11，ALAKE a6)，5.0～8.0 MHz探头频率；取患者平卧位，经阴道置入超声探头，探查子宫形态、大小及病变位置和具体形态，观察病变组织血流状态、内部回声与周围组织和子宫肌层的毗邻关系。肿瘤体积越大，内膜-肌层交界带越不规则，肿瘤内回声越不均匀，出现局灶性或多来源富血供的比例越高。检测并计算阻力指数(RI)和搏动指数(PI)。

宫腔镜检查：使用德国艾克曼宫腔镜，先给予利多卡因(2%)对宫颈进行浸润麻醉，宫颈管扩张后宫腔镜置入，生理盐水膨宫，宫腔压力调节8～15 kPa，直接观察宫腔形态，根据宫腔镜图像显示做出初步诊断，自宫底部向外全面观察宫腔形态观察并记录病变位置、形态、体积，以及有无粘连、赘生物异物，对可疑病变行镜下多处活检，镜下未见明显出血即可退镜，对可疑病变进行多处取材送病检，宫腔内无明显出血后退出宫腔镜。记录内部回声均匀百分比、肌层和内膜分界清晰百分比、子宫内膜厚度[4]。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 病理诊断情况

经病理学确诊，79例患者中有子宫内膜良性病变患者60例、恶性病变患者19例。良性病变中，46例为子宫内膜息肉，12例为子宫粘膜下肌瘤，2例为子宫内膜增生；恶性病变中，子宫内膜腺癌19例。恶性病变患者年龄明显高于良性病变患者(P<0.05)；恶性病变和良性病变患者体质量指数、孕次、产次等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 良性病变和恶性病变患者一般资料比较

2.2 良性病变和恶性病变阴道彩超参数比较

良性病变和恶性病变PI、RI比较差异无统计学意义(P>0.05)；良性病变内部回声均匀、肌层和内膜分界清晰比例明显高于恶性病变(P<0.05)，而子宫内膜厚度明显低于恶性病变(P<0.05)。见表2。

表2 良性病变和恶性病变阴道彩超参数比较

2.3 阴道彩超参数诊断恶性病变的价值

内部回声、肌层和内膜分界、子宫内膜厚度诊断恶性病变的ROC曲线下面积分别为0.811、0.692和0.813，P<0.05。见图1。

2.4 阴道彩超和宫腔镜诊断恶性病变的效能比较

宫腔镜诊断恶性病变的灵敏性、特异性、准确性、阳性预测值和阴性预测值明显高于阴道彩超(P<0.05)。见表3。

表3 阴道彩超和宫腔镜诊断恶性病变的效能比较

2.5 典型病例

某49岁患者，因月经不规律，月经量增多半年就诊，阴道彩超显示宮腔内高回声团，其内多个小囊性回声区，周边可见散在血流信号，宫腔镜可见子宫内膜息肉多发。见图2。

3 讨论

绝经后女性由于卵巢功能衰退导致激素分泌下降，子宫内膜变薄，极易出现子宫内膜局部或弥漫性的增厚，导致子宫内膜疾病。既往研究[5,6]发现正常绝经女性子宫内膜超声图像呈现线状高回声，与子宫肌层的分界线光滑均匀，结构清晰，子宫内膜层的回声及厚度不再呈现周期性变化，难以探及血流信号。故而，超声可通过测量子宫内膜厚度对子宫内膜疾病进行诊断和评估，经阴道超声也已逐渐成为临床子宫内膜疾病诊断的首选方法。

本研究结果显示良性病变和恶性病变PI、RI比较差异无统计学意义，但良性病变内部回声均匀、肌层和内膜分界清晰比例明显高于恶性病变，而子宫内膜厚度明显低于恶性病变。该结果提示良性病变的超声回声比较均匀，厚度处于一致水平，形态相对规则，内膜分界也较为清晰。宫腔镜及经阴道超声均具是临床子宫内膜疾病的有效方法，但针对特殊病变的检测效能存在差异，子宫内膜癌患者由于肿瘤细胞异常增殖导致边界不规则，内膜厚度升高且病灶回声显示不均匀，与邻近组织分界不清晰，这与恶性肿瘤疾病浸润性生长密切相关，癌细胞可不同程度地浸润子宫内膜、子宫肌层和浆膜，经阴道将探头直接放入阴道内，以直接观察正常及异常病变，观察子宫颈、子宫体及子宫腔内的肿瘤及病变，进而对子宫内膜的良恶性进行鉴别区分。

经阴道超声对于子宫、卵巢、输卵管及盆腔细微病变的显示明显优于经腹超声，可以对宫腔内子宫黏膜下肌瘤和内膜息肉、宫颈肌瘤和宫颈癌、颈管黏膜下肌瘤和宫颈息肉、内膜癌是否累积肌层、卵巢内微小病变、卵管病变等均能很好显示，特别是血流信号的显示更敏感，更容易引出血流频谱[7-10]。本研究发现阴道彩超参数内部回声、肌层和内膜分界、子宫内膜厚度诊断恶性病变具有一定的灵敏性和特异性，但还有待进一步提高。这主要可能是因为经阴道超声不能准确描述病变的细节，无法准确判定宫腔内病变的性质与附着部位，对病变与内膜关系的确定也比较困难。此外，当患者同时合并肌瘤时，肌瘤可能会影响内膜病变的超声显示[11,12]。

阴道彩超和宫腔镜诊断效能比较发现宫腔镜诊断良性病变的特异性、准确性和阳性预测值明显高于阴道彩超,提示相较于阴道彩超，宫腔镜在鉴别诊断子宫内膜病变中的诊断效能较高。宫腔镜检查可以准确获取宫腔组织病变，观察分析宫腔内形态及子宫内膜病变，因而具有较高的敏感性和特异性。既往研究[13]提示宫腔镜对于子宫内膜病变的临床价值与病理检查具有更高的一致性，正逐渐成为诊断子宫内膜病变的最佳方法。但也有研究[14,15]提示，子宫内膜增生过长时宫腔镜下子宫内膜呈台状或息肉状隆起，表面不透明且光滑，故而与子宫内膜息肉难以准确鉴别。因此，建议对于无法单凭宫腔镜检查做出最后诊断的临床疑难病症，还需行病理学检查，排除组织恶性变。

综上所述，相较于阴道彩超，宫腔镜在鉴别诊断子宫内膜病变中的诊断效能较高。但宫腔镜属于有创性的检查，具有一定的风险性且诊查费用较高，因而推广可能受到一定限制。此外，宫腔镜检查虽然诊断效能较高，但临床还需根据患者的不同情况，选择合适的检查方法。