关节镜下闭合复位经皮内固定对踝关节骨折术后AOFAS评分、骨代谢标志物及创伤反应的影响

闫天元，张国辉，李 华

(河北省衡水市人民医院手足外科，河北 衡水 053000)

踝关节为人体重要关节，可维持人体行走并转化机体承重力，负荷量较大，骨折后若无法恢复其正常解剖关系，会造成关节外翻、畸形步态、活动性疼痛等情况，降低患者日常生活能力及生活质量[1-2]。外科手术为骨折复位有效方法，能及时恢复骨折部位正常解剖结构，于骨折愈合进程中保持骨折处正常复位，有助于患者采取早期功能锻炼，加速关节功能恢复[3-4]。应用常规切开复位内固定治疗虽疗效尚可，但存在创伤大、恢复慢、术后骨折愈合不良等局限[5]。关节镜下闭合复位内固定具有创伤轻、术后恢复快等优势，且能直接观察韧带、关节面损伤情况，为手术治疗提供一定参考[6]。本研究旨在探讨关节镜下闭合复位经皮内固定对踝关节骨折术后美国足踝外科医生协会评分系统(American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS)评分、骨代谢标志物及创伤反应的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2017年6月—2020年6月我院109例踝关节骨折患者临床资料，依据治疗术式不同分为关节镜组(n=55)、常规组(n=54)。两组一般资料(性别、年龄、体质量、受伤至手术时间、骨折原因、骨折分型等)差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2纳入标准与排除标准

1.2.1纳入标准 ①经CT、磁共振或X线片检查证实为踝关节骨折；②新鲜闭合性骨折；③存在明确手术指征；④意识清晰，可配合完成手术。

1.2.2排除标准 ①踝关节发育不良或既往存在踝关节手术史；②单纯踝关节脱位；③合并凝血功能障碍；④合并严重肝、心、肾等脏器功能障碍；⑤合并恶性肿瘤、严重感染者。

1.3方法 两组手术均由同一组医护人员完成。关节镜组采取关节镜下闭合复位经皮内固定：仰卧位、硬膜外麻醉，患侧踝关节后方垫软枕以抬高足部；依据术前骨折病情、分型、影像学检查等明确手术入路；本组均选取踝关节前内侧、前外侧入路；进入关节后，以关节镜探查踝关节骨折状况，明确骨折严重程度，确定术式；彻底清洗淤血块，清理关节腔，修正关节面；关节镜辅助下以点状复位钳、克氏针等工具闭合复位骨折关节，注意尽可能保证关节面平整性与光滑度，而后于C臂X光机辅助下以经皮空心加压螺钉固定骨折端，注意空心钉勿进入关节腔；若内固定后患者下胫腓分离稳定性仍未恢复，则于术中需应用经皮空心螺钉对下胫腓分离进行内固定，具体方法：踝关节尽可能背屈，应用合适空心螺钉在踝关节间隙的上侧约3 cm位置平行胫距关节面从外后向前内倾30 °置入腓骨至胫骨，拧紧并适当加压，在保障踝穴正常解剖宽度的前提下又可稳定踝穴；常规组采取常规切开复位内固定：仰卧位、连续硬膜外麻醉；妥善固定患侧外踝，而后于踝关节外侧行纵切口，长约10 cm，充分暴露骨折端，采取骨折复位，复位满意后以1/3管状钢板或重建钢板、螺钉固定外踝骨折处；内踝行1弧形切口，长约6 cm，逐层切口，暴露骨折端，复位良好后，以半螺纹空心钉或松质骨螺钉与骨折线垂直采取固定。两组术后均应用抗生素预防感染，弹力绷带加压包扎，小腿踝关节功能位支架外固定，并采取康复训练。

1.4观察指标

1.4.1手术有关指标 包括术中出血量、手术时间、住院时间、骨折愈合时间，术后定期行X线检查，若检查显示骨折线消失，骨痂大量形成判定为骨折愈合。

1.4.2创伤反应指标、骨代谢标志物 ①分别于术前、术后1 d、术后3 d采集患者晨起时空腹静脉血4 mL，离心机离心10 min(转速3 000 r/min、离心半径8 cm)，取血清，-80 ℃冰箱内冻存待检，以免疫比浊法测定血清C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，酶联免疫吸附法测定血清白细胞介素8(interleukin-8，IL-8)水平，全自动生化分析仪(日立，7600)测定血清皮质醇(cortisol，Cor)、去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)水平，试剂盒均购自上海康朗生物科技有限公司；②术前、术后2周、4周抽取患者晨起时空腹静脉血样4 mL，离心取血清，低温冻存待检(方法同上)，以酶联免疫吸附法测定血清骨钙素(bone carboxyglutamic acid protein，BGP)、骨碱性磷酸酶(bone alkaline phosphatase，BALP)、β-胶原降解产物(β-collagen degradation products，β-CTX)水平，试剂盒购自南京建成生物工程研究所，操作严格按试剂盒说明书执行。

1.4.3并发症发生情况 局部感染、愈合延迟、关节僵硬、内固定松动等。

1.4.4踝关节跖屈、背伸状态下肌力、关节主动活动度范围与踝关节功能、生活质量 其中踝关节跖屈、背伸状态下肌力、关节主动活动度范围在术后3个月、6个月评价，肌力评价应用辅助工具结合手法测定，踝关节跖屈状态下肌力手法测定，患者仰卧，膝关节伸直，并使踝关节悬空在床榻边缘，使测定一侧踝关节保持内翻、跖屈，而后测定人员一手握住脚背与脚掌，另一手扶住小腿，向踝外翻、背屈方向逐渐施力，直到动作无法保持或产生代偿动作再依据患者主观感受或者健侧表现采取力量评价；踝关节背伸状态下肌力手法测定，患者仰卧，膝关节伸直，并使踝关节悬空在床榻边缘，使测定一侧踝关节保持内翻、背伸，而后测定人员一手扶住踝关节上方，另外一手对踝关节外翻、跖屈方向逐渐施力，直到动作无法保持或产生代偿动作再依据患者主观感受或者健侧表现采取力量评价；同时，结合翔宇医疗XY-CPM-IIB智能关节康复器测定(图1)，依据测定情况进行肌力分级，应用6级分级法，测定等级越低提示肌力越差(图2)；踝关节功能、生活质量在术前、术后3个月、6个月进行评价，踝关节功能应用AOFAS量表评价，总分0～100分，分值越高踝关节功能越好；生活质量应用生活质量综合评定问卷-74(Generic Quality of Life Inventory-74，GQOL-74)测定，总分0～100分，分值越高生活质量越好。

图1 翔宇医疗XY-CPM-IIB智能关节康复器

1.5统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析数据。计量资料比较采用独立样本t检验与配对t检验，不同时间点、组间、交互作用下计量资料比较行重复测量方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1手术有关指标 关节镜组术中出血量较常规组少，手术时间、住院时间、骨折愈合时间较常规组短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术有关指标比较

2.2创伤反应指标 两组血清CRP、IL-8、Cor、NE水平组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)，关节镜组血清CRP、IL-8、Cor、NE水平增高幅度更小。两两比较，两组术前上述血清指标水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，关节镜组术后1 d、3 d上述血清指标水平均低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后1 d、3 d上述血清指标水平均较本组术前提高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组各时间点创伤反应指标比较

2.3骨性标志物指标 两组血清BGP、BALP、β-CTX水平组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)，关节镜组血清BGP、BALP、β-CTX水平改善幅度更大。两两比较，两组术前血清BGP、BALP、β-CTX水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，关节镜组术后2周、4周血清BGP、BALP水平均高于常规组，β-CTX水平均低于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后2周、4周血清BGP、BALP水平均较本组术前提高，β-CTX水平均较本组术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组各时间点骨性标志物指标比较

2.4并发症 关节镜组术后并发症发生率较常规组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组并发症发生率比较

2.5踝关节跖屈、背伸状态下肌力、关节主动活动度范围 关节镜组术后3个月、6个月踝关节跖屈、背伸状态下肌力、关节主动活动度范围均高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组各时间点踝关节跖屈、背伸状态下肌力、关节主动活动度范围比较

2.6AOFAS、GQOL-74评分 两组AOFAS、GQOL-74评分组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义(P<0.05)，关节镜组AOFAS、GQOL-74评分提高幅度更大。两两比较，两组术前AOFAS、GQOL-74评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，关节镜组术后3个月、6个月AOFAS、GQOL-74评分均高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后3个月、6个月上述指标评分均较本组术前提高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表7。

表7 两组各时间点AOFAS、GQOL-74评分比较

3 讨 论

踝关节骨折为常见关节内骨折，多因高处坠落、重物砸伤、交通事故等引起，采取早期合理治疗对改善患者预后尤为重要[7]。外科手术为治疗该病重要手段，治疗目的为实现解剖复位与妥善固定，加速骨折愈合及踝关节功能恢复[8]。

本研究结果显示，关节镜组术中出血量与术后并发症发生率低于常规组，手术时间、住院时间、骨折愈合时间短于常规组。表明应用关节镜下闭合复位经皮内固定治疗可降低手术创伤，促进术后恢复，减少并发症。AOFAS量表为评价踝关节功能的客观工具，具有较高信度及效度；GQOL-74量表属临床评估患者生活质量的常用工具。关节镜组术后3个月、6个月AOFAS、GQOL-74评分及踝关节跖屈、背伸状态下肌力、关节主动活动度范围较高。提示应用关节镜下闭合复位经皮内固定治疗可提升踝关节功能与生活质量。分析原因为，常规切开复位内固定虽骨折复位效果良好，但手术切口大，术后切口愈合时间长，局部疼痛明显，影响患者早期活动与活动量，不利于踝关节功能恢复；且术中易对骨折端骨膜血运、附近软组织造成破坏，增加术中出血与手术损伤，也不利于骨折端血液循环，延长了患者术后恢复时间，同时会增加骨折延迟愈合、关节僵硬等并发症发生风险；术中骨折端与附近软组织暴露时间长，也会增加局部感染发生率[9]。关节镜下闭合复位经皮内固定术中可于微创小创口下使关节镜进入患处，全面、清晰观察骨折部位情况，为手术治疗提供指导，且手术视野更清晰，可防止大创口造成的骨折处与附近软组织暴露、再次损伤，能一定程度缩短手术时间，降低术中出血量，减轻对骨折端血液循环的影响，加速患者术后恢复，降低骨折延迟愈合、关节僵硬、局部感染等并发症发生概率；且术后恢复快，疼痛轻，也利于早期采取康复训练，促进患者踝关节功能改善，提升日常生活能力与生活质量[10]。

手术创伤可造成机体产生炎症应激反应，致使内环境指标产生变化，测定有关指标表达可为手术创伤评价提供客观依据[11]。本研究观察了两种术式对炎症应激指标的影响，结果显示，关节镜组术后1 d、3 d血清CRP、IL-8、Cor、NE水平低于常规组。CRP、IL-8均为重要炎症因子，可反映机体炎症反应状况，且与术后组织损伤密切相关[12]；Cor、NE为应激反应指标，表达与机体创伤反应程度呈正相关[13]。由此表明应用关节镜下闭合复位经皮内固定治疗可减轻机体创伤反应，也从实验室层面证实了关节镜下闭合复位经皮内固定治疗的微创性。此外，骨折部位修复过程较复杂，于骨折愈合过程中，多种骨代谢指标表达均会产生变化。本研究还观察了两种术式对骨代谢指标的影响，结果发现，关节镜组术后2周、4周血清BGP、BALP水平高于常规组，β-CTX水平低于常规组。BGP、BALP、β-CTX为骨代谢常见指标，其中BGP能反映成骨细胞成骨能力，BALP可反映成骨细胞活性，二者表达增高利于促进骨形成；β-CTX可反映破骨细胞活性与骨吸收程度，高表达可提高骨吸收程度[14-15]。由此提示应用关节镜下闭合复位经皮内固定治疗可改善骨代谢情况，有助于新骨形成，加速骨愈合。考虑原因在于，关节镜下闭合复位经皮内固定对骨折端骨膜血运、附近软组织破坏轻，对骨折端血液循环的影响小，利于促进骨折愈合。但在应用关节镜下闭合复位经皮内固定治疗时应需注意下列问题：①足踝部位皮肤较厚，难以清洁，易出现细菌，在术前应彻底清洗，防止出现感染；②骨折关节中血凝块、组织碎片应清理干净；③选择手术入路时应尽量避开神经血管；④术后密切观察患侧踝关节颜色、皮温等，避免并发症发生。同时，对存在关节面丢失、骨质疏松与严重粉碎性骨折患者采取关节镜下手术难度大，仍建议行常规开放手术治疗。

综上所述，关节镜下闭合复位经皮内固定应用于踝关节骨折患者，能减轻手术创伤，加速术后恢复，减少并发症，改善骨代谢情况，提高踝关节功能与生活质量。