增加导管接触力诱发消融法治疗常规消融失败的房室结折返性心动过速疗效探讨

王 莹，曾 山，孟凡鹏，王健宇，赵 鹏

房室结折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT)，以经典慢快型常见，行慢径射频消融治疗，疗效可靠且安全性好，关于消融的程序、靶点和终点等，已经形成共识。但目前关于房室结径路的解剖组织学分支、心动过速精确的折返路径等尚未完全了解，临床上仍有部分变异型AVNRT，按照常规方法消融不能成功。笔者发现，对于在理想靶点消融出现交界区心律后，仍能诱发AVNRT的顽固性病例，采取增加导管接触力诱发消融的方法，可更加准确地判定慢径位点，避免盲目扩大消融范围，提高手术成功率。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2017-10至2021-04在武警特色医学中心就诊的顽固性AVNRT患者5例，其中男3例，女2例；年龄24～57岁，平均(43.6±14.5)岁；无器质性心脏病证据，入选标准：(1)经心腔内电生理检查，排除房室旁路及房性心动过速，确诊为慢快型AVNRT；(2)常规消融靶点位于Koch三角区中底部，A/V波型比例适当，A波顿挫；(3)消融过程中出现持续性缓慢型交界区心律，累计有效消融时间>30 s；(4)消融后电生理复查仍能诱发AVNRT。

1.2 电生理检查 所有患者停用抗心律失常药物至少5个半衰期，局部麻醉下穿刺腋静脉和双侧股静脉送标测电极至冠状静脉窦、His束、高位右房和右室心尖部。右室心尖起博呈VA递减传导，右心房程序刺激出现AH间期跳跃并诱发房室波融合型心动过速。在心动过速期间右室超速起博进行鉴别诊断，排除房室旁路及房性心动过速，确诊为慢快型AVNRT。

1.3 射频消融

1.3.1 常规消融 按照80 U/kg体重给予普通肝素，采用Carto-3电解剖标测系统，经股静脉推送D弯压力导航星消融导管( Smart Touch 导管，Biosense Webster 公司)至三尖瓣环Koch三角区，标记His束、冠状窦开口、间隔部三尖瓣环，构建Koch三角三维模型，在该三角区中底部探寻A/V波型振幅比例适当，A波顿挫处作为消融靶点试行消融。采用温控模式，温度55 ℃、功率30～35 W，压力<10 g，10 s内出现缓慢型交界区心律定义为有效靶点并进行巩固消融。消融时交界区心律无加速、AV无分离者持续放电>30 s；否则给予滴定式消融，累计有效放电时间>30 s。有效靶点周围补充消融30～60 s，标记每一消融点。本研究5例经上述常规方式消融后仍可诱发心动过速，鉴别诊断确定为AVNRT。

1.3.2 增加导管接触力诱发消融法 窦律下，再次操控导管至Koch三角原消融区，导管头端逐点压迫原消融标记点，增加接触力至10 g以上进行程序刺激，如诱发心动过速，则终止后移动导管至另一点诱发。所有标记点压迫后仍能诱发，则增加导管接触力至< 20 g，重复上述步骤，在压迫诱发不能出现心动过速处做标记点。

1.3.3 导管加压于该标记点，窦律下采用温控模式消融，温度55 ℃，功率35 W，接触力 8～15 g，累计消融时间大于60 s。消融时不考虑交界区心律是否出现，仅注意观察各消融参数和AV间期，避免发生汽爆或房室传导阻滞等并发症。消融后，导管脱离接触心内膜面，反复程序刺激，必要时静脉点滴异丙肾上腺素，不再诱发心动过速者定义为消融成功，操作流程详见图1。

图1 增加导管接触力诱发消融法操作流程

1.4 观察指标 观察增加导管接触力诱发消融的操作时间，定义为常规消融后再次诱发心动过速至最终加压消融成功的总时间；压迫不能诱发心动过速的接触力、加压消融最大接触力、常规消融最大接触力、加压消融累计放电时间、加压消融过程中交界区心律出现情况、围手术期并发症和术后随访结果。

2 结 果

5例均完成手术，常规消融失败后采用增加导管接触力诱发消融的操作时间为6～12 min，平均(9.4±2.4)min。在原消融点增加导管接触力至12～18 g，平均(15.4±2.2)g时，心动过速不能被诱发。加压消融最大接触力8～14 g，平均(10.4±2.3)g，相比常规消融[4～8 g，平均(5.8±1.6)g]，导管接触力显著增大(=-6.782，<0.01)。加压消融累计放电时间58～81 s，平均(68.6±8.5)s。加压消融过程中，1例出现短时一过性AV融合，其余4例未出现交界区心律。围手术期无严重并发症，仅2例患者消融过程中AV间期轻度延长，未见AV分离，停止放电后恢复，考虑为迷走神经刺激所致。术后采取门诊和电话随访，必要时进行心电监测，随访6～42个月，平均(18.6±14.4)个月，无心动过速复发。

3 讨 论

房室结定位于房室间隔右房侧、Koch三角区顶端，其致密结在解剖上可以产生三个后延伸: 第一个沿三尖瓣环右下延伸，通常为慢径；第二个位于Koch三角前上方，紧邻致密结，通常为快径；第三个解剖变异较大乃至缺失，多位于左房二尖瓣环方向，称为左房后延伸。三个后延伸形成AVNRT多种电生理特性及手术消融的解剖结构依据。临床上，慢快型AVNRT最常见，其折返环为房室结快径逆传，经左侧房间隔传导至冠状窦近端，通过冠状窦与右心房结周组织连接，后沿慢径前传至致密结。Bearl等通过电压标测方式，证实慢径或其一部分走行于Koch三角底部到顶端的空间内。在房室结慢径区域消融，改变其传导特性，使之无法与快径构成折返，进而达到根治目的。消融过程中出现交界区心律的比例越高，持续时间越长，则慢径被阻断的可能性越大，是代表慢径消融成功的主要指标。

由于房室结解剖变异较大，各延伸间可形成多种折返通路，临床上也存在多种不典型AVNRT，需要在左房或冠状静脉窦内消融，但此类消融方式通常见于Koch三角内标测不到理想的慢径电位或消融未出现交界区心律的前提下。在Kaneko等报道的一类特殊快慢型AVNRT病例中，“优势慢径”参与了折返，这类慢径在解剖上超越Koch三角顶部，激动邻近希氏束的心房组织，对此类病例进行精细电生理标测，在Koch三角以上、邻近希氏束的心房出口处消融成功，消融过程中未出现交界区心律。本研究中的病例，在Koch三角区中底部消融，出现持续交界区心律后仍能诱发心动过速，说明消融点在空间上已接近慢径，但仍存在一定距离，射频能量未能毁损慢径或改变其传导特性，因此该慢径位置可能偏上，位于Koch三角顶部甚至可能为跨越顶部的优势慢径。但Chua等通过超高密度电极标测证实，AVNRT心动过速时逆行出口(即快径)具有可变性，11%位于下间隔，17%位于中间隔，其余多数位于偏上的右房前间隔。提示在消融过程中脱离 Koch 三角区中底部，盲目向上向前间隔扩大消融范围，容易损伤快径导致房室传导阻滞等严重并发症。有鉴于此，为避免损伤快径，术者在常规消融失败后未首选抬高导管到Koch三角顶部寻找慢径，而是通过增加导管接触力，横向压迫可能位于Koch三角中底部交界区深层的慢径。导管接触压力增加后，心动过速不能被诱发，表明慢径受到压迫改变了传导特性，该点即为深层慢径至心内膜面距离最短处，增加消融深度有可能阻断深层慢径。目前多数研究显示，导管接触力和消融时长是决定消融深度和容积的重要参数，增加接触力、延长消融时间均可毁损深部组织。参考Jiang等在体猪心研究，消融时导管接触力<20 g可有效避免产生汽爆。本研究中加压消融最大接触力平均10.4 g，适度延长消融时间，确保有效毁损深部组织。加压消融过程中未出现交界区心律，说明此类慢径可能为房室交界区参与折返的心房组织，消融过程中无房室结温醒或解除迷走抑制等机制，因此加压消融不应以是否出现交界区心律作为消融有效指征，而应在保证安全的前提下，给予持续消融，保证触及深层慢径。

考虑到房室交界区解剖复杂，为减少大面积消融带来的隐患，消融深层慢径前，通过增加导管接触力诱发心动过速的方法来精准定位，既不需要穿刺房间隔至左房标测，也无需深入冠状静脉窦内标测消融，操作简单耗时少。但此种方法，仅限于在Koch三角区中底部消融出现缓慢交界区心律，但仍能诱发心动过速的病例，且受限于本研究病例数较少，进一步研究仍有待深入开展。