西藏地区胆总管术后延期胆汁漏1例

梁青山，李慧彬，杨文龙，苏保登，索朗益西，黄 鹏，吕彦萌，胡根德

胆道结石是西藏地区的多发病，长期以来严重影响当地居民的身体健康和生活质量。腹腔镜下胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE) 联合胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy, LC)是目前解决胆道结石的有效方法之一。胆汁漏是LCBDE的常见并发症，多发生在术后早期，经过积极对症治疗，多数患者能够康复。近期我科收治1例LCBDE胆总管一期缝合术联合LC后延期胆汁漏患者，临床较为罕见。

1 病例报告

患者，女，61岁，入院前10 d在我科行LCBDE胆总管一期缝合术联合LC。术后7 d经彩超确认腹腔内无渗液后拔除腹腔引流管，正常出院。术后10 d患者突发上腹部疼痛入我院消化内科，血常规：白细胞13.51×10/L，中性粒细胞百分比78.7%，腹部CT未见异常，给予抗炎对症处理。入院第2天诉腹痛加剧，行腹部MRI示：胆囊术后改变；腹水，不除外胆汁漏可能；双侧胸腔积液。考虑胆总管取石术后胆汁漏，遂转入我科行二次手术。腹腔镜下探查腹腔可见大量黄绿色渗液，吸净腹腔内渗液，显露部分肝十二指肠韧带，见此处胆总管一期缝合口有胆汁渗出，术中考虑胆总管一期缝合术后11 d胆汁漏。术中拟行胆道镜检查，因胆总管裂口较小及水肿严重未能实现。遂于漏口处置入14号T管，并用4-0可吸收缝线给予间断缝合胆总管全层。术中于腹腔内共吸出黄绿色渗出液约700 ml。术后给予抗炎、抑酸、营养支持等治疗，术后20 d经T管注入造影剂摄片示：肝总管、左右肝管及其分支造影剂通行顺畅，显影良好，造影剂进入十二指肠顺利，未见造影剂溢入腹腔。

2 讨 论

西藏地区有高海拔、高寒及低气压的特点，特定的自然环境一方面决定了当地居民长期进食高脂饮食进而诱发胆道结石的特点，另一方面导致机体损伤后愈合时间延迟。LCBDE是目前常用的治疗胆总管结石的手术方式，胆总管的处理分为一期缝合和T管引流，相比T管引流，一期缝合更微创。胆汁漏是LCBDE后常见早期并发症，而胆总管直径、术者经验、患者自身因素及自然环境等被认为是胆总管术后胆汁漏的独立危险因素。通过前期的回顾性研究证实，西藏高原条件下LCBDE胆总管一期缝合术是安全可行的。

LCBDE胆总管一期缝合术的选择标准与缝合技术是导致胆汁漏的重要因素。本例患者治疗过程中，我们采取了LCBDE胆总管一期缝合术式。通常在术前通过影像学预估和术中比对腔镜下器械操作杆直径来判定胆总管粗细，如果胆总管直径大于8 mm，则认为能够进行LCBDE胆总管一期缝合术，而小于8 mm的胆总管如果强行进行一期缝合会导致术后胆总管狭窄或胆汁漏。我科近年来进行的200多例胆总管一期缝合术中通过遵循此原则均未出现严重胆汁漏现象。段宁等也发现，对纤细的胆总管进行一期缝合后出现胆汁漏的概率显著增加。本例术中通过以腔镜器械直径为参照，考虑胆总管直径大于10 mm，因此在取净胆总管结石后进行了一期缝合，缝合过程中，首先在胆总管切开上缘处以4-0可吸收线缝合一针，打结后剪断短端线头，以长端线头为牵引轻柔提起胆总管进行后续缝合，针距为2 mm。鉴于不同术者、缝合针线和腔镜下器械等对于胆总管缝合精确度的把握上有所差别，我科LCBDE胆总管一期缝合术均由同一术者完成，缝合线采用3-0可吸收缝线，基本可排除缝合操作引起的术后胆汁漏。此外如果是由于缝合操作引起的胆汁漏，术后早期患者腹腔引流管内会观察到持续24 h的胆汁引出，本例患者在术后7 d内并无以上现象出现。

腹腔引流管的拔除时间的个体化对于术后胆汁漏的预防至关重要。胆汁漏一般发生在胆总管术后3～5 d，而术后11 d再发胆汁漏极其少见。牟秀芳等通过回顾性研究总结了217例胆总管术后患者资料发现，术后胆汁漏发生时间多集中在术后5 d。留置腹腔引流管能够及时发现早期胆汁漏，通常腹腔引流连续48 h少于10 ml时即可拔除，本例在术后7 d经腹腔彩超探查无腹腔积液后拔除腹腔引流管，且拔管后的72 h内患者无任何不适主诉。而在术后第11天突发胆汁漏，这种情况较为罕见。经过仔细追问病史发现，患者有长期的胃病史并伴反酸呕吐等症状，在住院治疗期间给予了抑酸等处理，患者胃病症状有效缓解，出院后患者未按时服药，反酸呕吐加重，频繁呕吐导致肠管内压力逆行传递至胆道，进而导致胆总管缝合处压力持续性增高，笔者推测这与延期出现胆汁漏的现象有一定关联。另一方面，患者心理负担极重，强烈的心理应激反应也会影响机体交感-肾上腺髓质系统，导致下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统活动增加，促使肾上腺激素及去甲肾上腺激素增加，引起血管收缩，加剧胃肠道的功能紊乱，影响患者营养状况及胆总管缝合处的愈合。此外，西藏高原特殊的低氧、低气压环境对于LCBDE胆总管一期缝合术后的愈合延迟效应也不容小觑。

总之，术前严格把控手术适应证，术中精细操作，术后密切观察引流管，疏导患者心理压力，持续低流量吸氧，应用抗胆碱能药物松弛十二指肠乳头括约肌降低胆管内压力等措施，对于缓解胆道压力升高，预防胆汁漏的发生具有重要作用。