深圳单核细胞增生李斯特菌感染10例临床分析

蒋钟吉 许智坤 吴劲松 霍梅 徐勇 刘雪燕

摘要：目的 探讨单核细胞增生李斯特菌感染患者临床表现，实验室检查，抗生素使用及预后情况，为临床早期诊断、治疗该病提供依据。方法 回顾性收集深圳市人民医院2015年1月—2020年12月出现感染临床症状，并经血培養或脑脊液培养确诊的李斯特菌感染10例患者的临床资料，分析患者的临床特征、实验室检查、治疗方案及预后。结果 10例患者中包括7例成年患者及3例新生儿。成年患者主要症状为高热，伴随白细胞计数、中性粒细胞比值、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、降钙素原（PCT）升高；新生儿则主要表现为气促、发绀，体温不高，缺乏典型症状；早期明确单核细胞李斯特菌感染后使用β-内酰胺类药物为主的治疗方案，可明显降低患者死亡。本研究10例患者仅有1例死亡，余9例好转出院。结论 李斯特菌感染主要见于免疫力低下人群且常伴神经系统感染。早期明确病原学诊断并使用β-内酰胺类药物能够明显改善患者预后。

关键词：单核细胞增生李斯特菌；感染；抗生素；临床特征；感染控制

中图分类号：R978.1文献标志码：A

Clinical analysis of 10 cases of Listeria monocytogenes infection in Shenzhen

Jiang Zhong-ji1， Xu Zhi-kun1， Wu Jing-song1， Huo Mei1， Xu Yong2， and Liu Xue-yan1

（1 The Second Clinical Medical College of Jinan University， Shenzhen Peoples Hospital， Shenzhen 518020;

2 Shenzhen Second Peoples Hospital， Shenzhen 518035）

Abstract Objective To investigate the clinical manifestation， laboratory examination， antibiotic use， and prognosis of patients with Listeria monocytogenes， so as to provide evidence for early diagnosis and treatment of the disease. Methods The clinical data of 10 patients with Listeria monocytogenes infection confirmed by blood culture or cerebrospinal fluid culture in Shenzhen Peoples Hospital from January 2015 to December 2020 were collected retrospectively. The clinical characteristics， laboratory examination， treatment， and prognosis were analyzed. Results Among 10 patients， there were seven adults and three newborns. The main symptoms of adult patients were high fever， with the increase of white blood cell count， neutrophil ratio， hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP）， and procalcitonin （PCT）， while newborns were mainly characterized by shortness of breath， cyanosis， low body temperature， and lack of typical symptoms. Early identification of the treatment of Listeria monocytogenes infection with β-lactamase antibiotics can significantly reduce the death rate of the patients. Of the 10 patients in this study， only one died and the other nine cases were improved and discharged from the hospital. Conclusion Listeria monocytogenes infection is mainly found in people with low immunity and is often accompanied by nervous system infection. Early etiological diagnosis and use of β-lactamase antibiotics drugs can significantly improve the prognosis of patients.

Key words Listeria monocytogenes; Infection; Antibiotics; Clinical characteristics; Infection control

李斯特菌是一种普遍存在于自然界的革兰染色阳性的兼性厌氧菌，主要通过食源性传播造成人畜共患的感染性疾病，老人、孕产妇及新生儿等免疫力低下者为主要易感人群[1]。据报道全球每年李斯特菌病的发病率约为3/100 -6/100万[2]，国内报道主要以围生期患者为主，由于妊娠期激素水平使机体处于免疫功能下降，感染风险较高，而非围生期患者报道相对较少[3]。与饮食习惯等因素相关，李斯特菌病常在欧美发达国家集中暴发流行，早在2000年美国就将其确定为其国家法定染病进行严密监测，而在国内主要为零散的病例报告，我国于2011年建立的国家食源性疾病监测系统未将其列入我国法定传染病[4]。李斯特菌感染引起的病死率居高不下，造成严重的医疗负担，应加强对该菌感染的认识并进行积极预防和治疗。现就2015—2020年深圳市人民医院收治的10例单核细胞增生李斯特菌感染患者进行分析，旨在为医院感染控制及临床合理诊疗提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集深圳市人民医院2015年1月—2020年12月6年确诊的李斯特菌感染患者10例，纳入标准为：发热≥38℃或<36℃，伴有寒战、低血压，且实验室检查符合以下之一：外周血白细胞增多、中性粒细胞百分比增高、C反应蛋白（CRP）增高、降钙素原（PCT）增高，且血培养或脑脊液至少1次分离到李斯特菌。

1.2 方法

回顾性分析10例李斯特菌血流感染患者临床表现、实验室指标、药敏、抗生素治疗方案及治疗效果，并进行总结分析。

1.3 菌株鉴定及药敏实验

所有送检标本按照标准检验操作规程进行接种、培养、分离，采用梅里埃Maldi-Tof-Ms质谱仪进行菌株鉴定，操作严格按照仪器、试剂说明书进行。药敏实验为纸片扩散法（K-B法），参照美国临床实验室标准化委员会（CLSI 2018版）标准判定药敏结果。质控菌株均中国国家卫生部临床检验中心。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌 ATCC25922，所有质控菌株药敏在控。

1.4 统计分析方法

采用描述性方法对患者症状、体征、实验室检查、药敏及抗生素使用、转归等进行回顾性分析。

2 结果

2.1 一般资料

10例患者中成年患者7例，其中5例为女性，2例为男性，年龄分布在30～70岁，平均年龄为48.1岁；新生儿患者3例均为低体重早产儿，平均胎龄为34+2周，平均体重为1866.70 g。10例患者临床资料详见表1。

2.2 基础疾病及流行病学特征

10例患者中，7例成年患者中多患有免疫抑制相关疾病，包括恶性肿瘤晚期2例：1例小细胞肺癌、脑转移行免疫治疗、化学治疗，1例喉癌肺转移行化学治疗；风湿免疫性疾病激素治疗2例：系统性红斑狼疮、狼疮性脑病、抗磷脂综合征应用激素治疗1例，类风湿性关节炎1例；颅脑外伤1例；孕产妇2例，基础疾病分别为重度子痫前期和妊娠期糖尿病3例新生儿均为低体重早产儿，其中1例孕产妇及新生儿通过分娩垂直传播。

2.3 临床特征

7例成年感染者均出现高热（38.5～41.1） ℃，伴随头痛、咳嗽和咳痰等症状。其中3例诊断为菌血症（2例伴随肺部感染），4例诊断为脓毒症（其中3例合并脑膜炎）；3例新生儿感染者体温均不高35.7℃～36.8℃，主要表现为气促、发绀、呻吟，1 min Apgar评分有2例为9分、1例为10分，5 min Apgar评分均为10分；3例患者均诊断为脓毒症（1例合并化脓性脑膜炎， 2例合并早产儿脑损伤）。

2.4 实验室检查结果

7例成年患者和3例新生儿患者均出现白细胞升高，均值分别为21.39×109/L和28.87×109/L；10例患者均出现超敏C反应蛋白不同程度升高，7例成年患者均值为93.20 mg/L，3例新生儿均值为38.90 mg/L；降钙素原升高，7例成年患者为0.10～2.70 ng/mL（均值0.90 ng/mL），2例新生儿分别为0.14 ng/mL，5.06 ng/mL，此外还有1例未进行检测。

2.5 药敏试验

深圳市人民医院对于单核细胞增生李斯特菌感染常见用药青霉素、红霉素、氨苄西林、复方磺胺甲恶唑以及美罗培南进行药敏试验。10例患者中2例药敏数据缺失，余8例患者中对于青霉素、氨苄西林、以及美罗培南100%敏感，对于红霉素耐药率为50%，对于复方磺胺甲恶唑耐药率均为25%。

2.6 临床治疗及转归

10例患者在未明确病原菌时，4例使用头孢哌酮/舒巴坦进行经验性治疗，效果不佳；在明确单核细胞增生李斯特菌感染后进行调整，以青霉素类联合碳青霉烯类药物取得较好疗效。住院时间从7～28 d不等，平均13.70 d。7例成年患者中有1例入院后病情迅速恶化，进行多次抢救最终发展为多器官功能障碍（MODS）后死亡，余6例治疗好转后出院;3例早產儿治疗好转后出院。

3 讨论

单核细胞增生李斯特菌是一种普遍存在于自然界中，主要通过食物传播的适应性较强的条件致病菌。其感染人体后，首先引起先天性免疫反应，然后通过树突状细胞（DC）引发T细胞介导的适应性免疫反应，分泌INF-γ、穿孔素和裂解酶，最终通过激活并被巨噬细胞吞噬[5]。其感染引起患者死亡率高而越来越受到人们的重视。据国内外文献报道，欧美地区国家经常出现暴发流行，而在中国大陆则报道病例较少，李斯特菌感染死亡率常年波动在20%～40%较高水平，且新生儿感染病例死亡率明显高于成年感染患者[6-8]。因此，对国内较为少见的单核细胞增生李斯特菌感染病例进行总结归纳分析，为临床早期诊断及治疗提供一定的依据具有十分重要的临床意义。

在本研究中，感染单核细胞李斯特菌患者主要发展为脓毒症、菌血症和化脓性脑膜炎，这与以往研究结果一致[6-7]。然而不同患者存在不同李斯特菌感染高危因素。在此次研究中有2例患者存在自身免疫疾病并接受免疫抑制，2例为癌症晚期，2例孕妇及1例外伤患者，这几个病例均存在不同程度的免疫功能低下。这与一项国外多中心研究报道的自身免疫病与恶性肿瘤等免疫力低下是成年患者李斯特菌感染的主要危险因素的结论契合[9]。此外，本研究中还有3例早产儿感染发生早发型李斯特菌病。新生儿也是感染李斯特菌感染的高危人群，主要通过垂直传播、宫内感染以及分娩时产道感染等途径感染新生儿[2，10]。虽然围产期人群感染李斯特菌风险是普通人群的数十倍，但缺乏特异性临床表现而难以诊断[11]。孕产妇感染以发热症状为主，其自身的感染症较轻，但是通过各种途径感染新生儿则有可能对他们造成致命打击[12]。因此，新生儿患者出现气促、发绀、呼吸窘迫等症状时应注意李斯特菌感染，即便患儿体温无明显升高，均应尽早进行血培养、血常规、CRP、PCT等检查以排查李斯特菌等感染。

在明確单核细胞李斯特菌感染造成脓毒症、化脓性脑膜炎以及其他并发症后，抗生素的选择尤为重要。李斯特菌对头孢菌素类天然耐药，目前抗感染的一线用药为β-内酰胺类抗生素，通常使用氨苄西林（静脉注射6～12 g/d）或阿莫西林（口服100 mg/kg/d），单药治疗或与氨基糖苷类，二者联合可以增强体内杀菌作用，疗程视具体病情变化从3 d到数周不等[13-14]。美罗培南等在治疗单核李斯特菌感染仍存在一定争议，有研究发现使用美罗培南治疗的患者30 d死亡率高于苄青霉素和氨基青霉素[15]。青霉素类和碳青霉烯类抗生素虽然在正常脑脊液条件下透过血脑屏障的能力较差，但在炎性脑脊液条件下具有良好的透过性[16]。因此，李斯特菌感染引起的菌血症、脓毒症无论是否合并化脓性脑膜炎，无需其他给药途径。此外，氟喹诺酮以及磺胺类抗生素都表现出良好的敏感性，但复方磺胺甲恶唑不宜用于孕妇及新生儿，而成年患者对于青霉素过敏者可选用[17]。因此，在明确李斯特菌病诊断的情况下，需要根据患者的具体情况合理选择以β-内酰胺类抗生素为主的治疗方案能够取得较好的疗效。

此外，在研究中1例从脑脊液中证实为李斯特菌感染的患者于发病前1周有明确食用寿司类等生食史。在1980年代初首次被确认为食源性病原体，可污染多种食物，如牛奶和奶制品、肉类和蛋类等，且单核细胞增生李斯特菌可以在水分含量较低且盐分含量较高的食品中生长[18]。最重要的是，单核细胞增生李斯特菌能够在4℃低温条件下生长繁殖，所以李斯特菌也被称为“冰箱杀手”[19-20]。单核细胞增生李斯特菌对于环境（特别是低温）的高度适应能力与繁殖能力，使得对它们的预防成为一个难题[20]。因此，一方面提高人们对于单核李斯特菌的认识，食用冷藏食物要保证在-40℃以下低温保存，或70℃以上高温消毒，保证食物中的李斯特菌被杀灭；另一方面，政府部门应该对加强对李斯特菌等食源性微生物感染的监控和管理，完善传染病管理体系。

总之，免疫力低下人群、孕产妇及婴幼儿是李斯特菌血流感染的高危人群，当出现不明原因发热时，应高度警惕李斯特菌感染，尽早做血培养、脑脊液培养以及炎症指标等检查。早期明确诊断后使用以β-内酰胺类药物为主的治疗方案感染者预后较好。同时，国家政府及个人应该对海鲜等冷藏食物提高警惕，做好李斯特菌防控工作。

参 考 文 献

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