肛管直肠损伤的诊断和治疗探讨

刘晓巍

摘要：目的 探讨肛管直肠损伤的诊断方法及治疗措施。方法 选取2016年1月～2021年1月我院肛管直肠损伤患者50例，全部接受肛门指诊和相关辅助检查，确诊后给予针对性的手术治疗，分析治疗效果。结果 47例患者接受肛门指诊，其中41例呈阳性，有肠道缺损与指套带血现象;6例患者接受直肠镜检查，全部呈阳性。28例接受B超检查，6例患者盆腔腹膜后方有血肿现象，16例伴有腹腔积液。20例接受腹部X线片诊断，其中8例伴有气腹征。手术治疗后，有1例因术中失血过多休克死亡，剩余49例患者则全部康复出院，16例（32.00%）患者出现了并发症。患者治疗后的VAS评分、白细胞计数、中性粒细胞水平均明显降低（P<0.05）。结论 及早确诊肛管直肠损伤对患者的治疗有促进作用，降低感染风险，提高患者治疗成功率。

关键词：肛管直肠损伤;诊断;治疗;治愈率;并发症

肛管直肠生长于消化道末段，和盆腔骶前凹处相邻，此部位特殊，出现损伤的概率也较低，在所有的腹部外伤患者中仅占有1%左右的发生率。一旦出现损伤现象，易引发一系列的感染现象，对患者的健康造成严重的负面影响。因此，必须重视对肛管直肠损伤的诊断和治疗，在确诊后及时进行对症干预，降低疾病危害。本研究将对我院的50例肛管直肠损伤患者进行深入研究，分析其诊断和治疗效果。现总结如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2021年1月我院肛管直肠损伤患者50例，其中男性29例，女性21例;年龄20～80岁，平均（35.65±4.20）岁。其他资料见表1。

纳入标准：（1）患者了解本研究，并签字同意;（2）符合相关诊断开展的指征;（3）患者精神可，言语正常，能有效对话。

排除标准：（1）伴癌变征兆的患者;（2）凝血障碍的患者;（3）在特殊阶段的患者（如妊娠和哺乳期）;（4）精神障碍，意识混乱，无法有效对话的患者。

1.2 方法

1.2.1 诊断方法

结合患者的病情进行对应的肛门指诊和相关的辅助检查。进行肛门指诊时保持动作轻柔，嘱患者收紧肛门，以便有效了解肛管括约肌是否存在断裂。47例接受肛门指诊，其中41例呈阳性，有肠道缺损与指套带血现象;6例接受直肠镜检查，全部呈阳性;28例接受B超检查，6例盆腔腹膜后方有血肿现象，16例伴有腹腔积液;20例腹部X线片诊断，其中8例伴有气腹征。

1.2.2 治疗方法

所有患者诊断后，均给予手术方案治疗，15例患者行单纯修补手术，配合局部引流操作，具体包括3例肛管，3例腹膜内段，9例腹膜外。29例患者接受肛管、直肠修补手术，配合乙状结肠造口操作，其中4例患者还开展了肛门括约肌修复手术。6例患者接受的单纯粪便转流操作，配合清创引流。

所有的患者在手术过程中，均开展直肠冲洗操作，冲洗药物选择加庆大霉素（16万U）与甲硝唑（200 ml）进行，针对合并伤患者，进行对应干预和处置。

1.3 观察指标

（1）观察患者术后恢复情况：包括治愈人数、并发症人数、并发症类型等。

（2）观察患者治疗前后的疼痛感。借助VAS量表測试获得，分值0～10分，分数越高，疼痛感越强。测试时间分别与术前、术后1个月各测一次。

（3）观察患者治疗前后的血常规指标。包括白细胞计数、中性粒细胞两项指标。治疗前和出院前分别测试一次。

1.4 统计学方法

数据应用统计学软件SPSS 22.0处理，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 患者术后情况及并发症

1例因术中失血过多休克死亡，49例全部康复出院。手术后并发症发生率为32.00%（16/50）。见表2。

2.2 患者治疗前后的疼痛感

治疗后患者VAS评分均明显下降，术后24 h、术后3 d、术后1个月的分数与治疗前均存在显著差异（P<0.05）。见表3。

2.3 患者治疗前后的血常规指标

治疗后患者白细胞计数、中性粒细胞均低于治疗前（P<0.05）。见表4。

3讨论

3.1 肛管直肠损伤的临床特点

肛管直肠损伤的原因较为复杂，与机械性损伤、物理损伤、火器损伤、医源性损伤等均存在紧密联系。按照损伤情况进行分类，可分为开放性、闭合性两种。开放性损伤一般因锐器刺伤所致，肛管直肠位置和邻近组织受到损坏，严重时还会累及尿道、膀胱、阴道等多个部分。闭合性损伤则主要损伤机体腹部的直肠，患者多合并有腹内的脏器损伤和骨盆骨折现象。

肛管直肠损伤临床常见有肛门出血和排便出血症状，在损伤后的短期内便会有所表现。腹膜内部的直肠损伤患者，在初期阶段并无明显的症状表现，和其他脏器损伤有着对应相似之处，故在接受治疗前，存在较高的误诊和漏诊概率，诊断的难度高。本研究有1例患者出现了误诊现象，在损伤后的72 h内才发现，故第3日才手术，术中便出现了失血休克现象，手术失败而死亡。肛管直肠损伤患者常合并有其他的损伤。术后有较多的并发症。

3.2 诊断

①下腹、骶尾、会阴、与肛门较近的臀部，检查其部位是否存在外伤史。②患者有无肛门出血和排便出血现象，有无肛门坠胀反应，若有则需警惕直肠中段损伤。③肛门有尿液溢出，引导有粪便溢出。④若患者有腹膜刺激症，经穿刺可见粪性液体，或涂片有脓球，则需警惕腹内段直肠损伤。⑤直肠指诊与镜检。指诊的临床价值较高，在直肠有损伤的情况下，若指诊时见指套中有血渍，或能扪及损伤部位，感知其有破口或肛门括约肌受损时，则提示存在病变损伤。如果检查结果呈现阴性，但高度疑似直肠损伤，即可进一步接受直肠镜检查，以便更加清楚病变的位置、大小与深度等。⑥辅助检查。通过X线，若发现有膈下游离气体，直肠中有异物表现，盆骨CT、X线检查有骨折端往膀胱、直肠倾刺，或B超见腹腔有积液，盆腔腹膜有血肿现象时，经需警惕直肠损伤。

3.3 治疗

3.3.1 腹膜内段直肠损伤的治疗

针对损伤程度小，腹腔轻微污染，损伤时间低于6 h的患者，则需开展一期的清创、修补和冲洗、引流操作，无须转流粪便。若病情较为严重，肠管裂伤周径长，腹腔污染严重、骨折或老年患者、休克患者时，则考虑转流操作。若患者的直肠损伤极为严重，还需对近端的乙状结肠进行造口处理，远端则开展直肠封闭术。本研究的4例患者仅接受了一期修补，没有进行结肠造口，结果1例术后有肠瘘现象发生，但引流后便康复;另外1例，因手术时间的耽误，术中大出血休克而死。

3.3.2 腹膜返折下直肠损伤的治疗

当直肠损伤的破口较小，位置偏低，且污染较轻，时间短时，主张一期清创、修补和骶前间隙引流操作。对于骨盆骨折、修补效果不理想或修补难度较大、邻近组织损伤者，则需及时行清创处理，并修补损伤部位，转流并引流，再以庆大霉素、甲硝唑、生理盐水冲洗等进行造口肠管段的清洗。本研究中的所有患者均在常规造口后进行了冲洗和引流，取得了良好效果。目前，针对直肠中段破损的修补与否还在持续研究，尚未形成统一标准。

3.3.3 肛管损伤的治疗

面对肛管损伤较小的患者，进行单纯的清创修补术即可。如果患者合并有括约肌断裂，利用可吸收线进行有效缝合，在骶前做好引流，能获得良好的治疗效果。如果患者的肛管损伤和括约肌损伤均较为严重，则可将腹部和会阴的手术相结合，并对乙状结肠进行造口处理，常规冲洗远端肠管和引流。针对括约肌损伤极为严重的患者，还需在清创后进行局部的引流操作，当创口痊愈后，再继续二期的修补手术。本研究中，6例患者存在肛门括约肌损伤现象，在一期修复后便获得满意效果，且能正常排便。

3.3.4 肛管直肠损伤的术后处理

①强化基础的抗感染治疗。感染是肛管直肠损伤最易出现的并发症。因此，手术前后，均需及时使用相关抗生素药物进行抗菌和抗感染。文研究实施的二联抗生素抗感染，达到了良好的效果。②保持机体环境平衡，做好营养补充。及时调整机体的水电紊乱和酸碱失衡现象，并通过肠内、肠外的方式进行营养支持。③扩肛与括约肌训练。手术后，需定期进行扩肛训练，以免发生肛门狭窄现象，并注意進行提肛练习，促进肛周功能的恢复。

参考文献

[1] 高蕾，孙世昌，武明娟.肛管直肠恶性黑色素瘤免疫检查点抑制剂治疗一例[J].实用肿瘤杂志，2021，36（2）：177-180.