被忽视的维拉帕米

钙离子通道阻滞剂（CCB）类降压药是临床使用多年的经典老药，具有明确的降压、解除冠状动脉痉挛、扩张冠状动脉、抑制动脉硬化、抑制心肌肥厚等作用。此类药物疗效肯定，用药安全性高，性价比高，临床广泛用于治疗高血压、心绞痛、心律失常等心血管疾病。

更适用于高血压伴心绞痛患者

人体99%的钙存在于骨髓和牙齿中，剩下的1%以结合或者游离的钙离子状态存在于软组织、细胞外液、血液和组织器官中。钙离子通过细胞膜上的钙通道自由进出细胞内外，从而发挥作用：钙离子是细胞内重要的第二信使，调节许多细胞反应和活动，参与神经递质释放、肌肉收缩、腺体分泌、血小板激活等，特别是对心血管系统的功能起到重要的作用。比如，窦房结和房室结的电生理特性在很大程度上依赖于钙离子的流入；钙离子还是心肌兴奋-收缩偶联的主要推手。

钙离子通道阻滞剂（CCB），顾名思义就是一类阻断钙离子经过细胞膜上的钙离子通道进入细胞的药物。通过阻滞钙离子进入细胞内，降低细胞内钙离子浓度，从而抑制钙离子调节的细胞功能，主要也是对心血管方面产生影响。其中较重要的是对心脏的负性肌力、负性频率及负性传导作用，对血管平滑肌的舒张作用，对血小板聚集和内部活性物质释放也有一定的抑制作用。在大剂量时还能抑制兴奋-分泌偶联过程而影响一些激素（如胰岛素、促肾上腺皮质激素等）的分泌。所以钙离子通道阻滞剂临床广泛用于治疗高血压、心绞痛、心律失常等心血管疾病。

钙离子通道阻滞剂（CCB）可分为二氢吡啶类CCB与非二氢吡啶类CCB，前者以硝苯地平为代表，后者有维拉帕米和地尔硫卓。二氢吡啶类与非二氢吡啶类虽然都是钙离子通道阻滞剂，但两者作用的优势部位不一样，在临床适应症上也有差别。

二氢吡啶类CCB对动脉血管平滑肌的作用更强，所以主要用于降压治疗；此类药物对心肌细胞也有一定的抑制作用，可以产生负性肌力作用，减少心肌的耗氧量，所以虽然可以用于心绞痛的预防，但是在降压过程中，可能会反射性地引起心动过速，对心绞痛不利。

而非二氢吡啶类CCB降压药不会引起心脏的交感活动增强，对于外周动脉血管的扩张作用也弱于二氢吡啶类CCB，因此，非二氢吡啶类CCB药物对于伴有心绞痛、室上性快速性心律失常、冠心病、颈动脉粥样硬化的高血压患者尤其适用。对于肥厚型心肌病的患者，如果服用β受体阻滞剂无效或存在禁忌症的情况下，可考虑服用非二氢吡啶类药物，如维拉帕米、地尔硫卓。

维拉帕米与地尔硫卓各有优劣

那么，同属非二氢吡啶类CCB的维拉帕米和地尔硫卓又有哪些区别呢？

维拉帕米，又叫异搏定，通过阻断血管和心脏细胞的钙通道而起作用，阻断血管平滑肌细胞的钙离子通道，可以扩张血管、降低血压。扩张冠状动脉时，能解除和预防冠状动脉痉挛；同时减少总外周阻力，降低心肌耗氧量，可用于治疗变异型心绞痛和不稳定型心绞痛。扩张外周血管时，能产生降低血压作用，一般不引起体位性低血压或反射性心动过速。不像地平类药物，维拉帕米除了降血压，主要通过抑制心脏电路传导房室结内快速的折返性电流，使电流环中断从而起到治疗心律失常作用。其可延长房室结的有效不应期，减慢传导，可主要用于终止房室结及房室折返性心动过速（特别是多源性房速）、控制房颤和房扑患者的心室率，也可用于治疗心脏正常的分支型室速。

维拉帕米的安全有效剂量为不超过480mg/日。用于心绞痛时， 一般剂量为口服80～120mg/次，一日3次；肝功能不全者及老年人的安全剂量为40mg/次，一日3次口服，约在用药后8小时根据疗效和安全评估决定是否增量。用于心律失常时， 慢性心房颤动服用洋地黄治疗的患者，每日总量为240～320mg，分3次或4次口服；预防阵发性室上性心动过速（未服用洋地黄的患者）成人的每日总量为240～480mg，分3次或4次口服。用于原发性高血压时，一般起始剂量为80mg，口服，一日3次，使用剂量可达每日360～480mg；对低剂量即有反应的老年人或体型瘦小者，应考虑起始剂量为40mg，口服，一日3次。

地尔硫卓对心肌细胞的作用更强一些，可以降低冠脉阻力而增加冠脉血流，可以扩张血管减少外周阻力，减少心脏负荷，所以主要用于心绞痛的预防。临床上，地尔硫卓可用于冠状动脉痉挛所致的心绞痛（包括静息时心绞痛或变异型心绞痛），也用于冠状动脉狭窄所致的稳定型心绞痛（劳力型心绞痛），也可用于治疗心律失常，主要用于快速型室上性心律失常（包括阵发性室上速、频发房性或交界性期前收缩、阵发性房扑、房颤），对延迟后除极引起的室性心律失常（特别是心肌缺血引起者）有效。地尔硫卓可以降低血压，适用于合并冠心病的高血压患者。地尔硫卓也用于室上性心律失常和肥厚性心肌病的治疗。

地尔硫卓口服，剂量为每次30～60mg，每日3～4次，餐前或睡前服药；如需增加剂量，每日剂量不超360mg，需在医生指导下使用。

维拉帕米静脉注射为目前治疗阵发性室上性心动过速的首选方法，特别是窦性及房室交界区心动过速的治疗，对室上性心率失常兼有高血压或心绞痛的患者特别适宜。地尔硫卓对阵发性室上性心动过速转复率与维拉帕米相近，且不良反应较少发生。对伴有心房纤颤或扑动的预激综合征不能用维拉帕米，以防由于心率增加而陷于心室纖颤。

警惕药物相互作用

维拉帕米在临床上主要治疗心绞痛、心律失常及原发性高血压。但是，在实际中以上疾病患者有很大可能同时患有其他疾病，如癌症、癫痫等，这些疾病所用药品可能与维拉帕米发生相互作用，从而影响维拉帕米的药效。

1.有些药物与维拉帕米合用，会降低后者的疗效

若患者应用本品治疗时也使用细胞毒性药物，如环磷酰胺、长春新碱、长春碱酰胺、阿霉素、顺铂、强的松、甲基苄肼等，可减少本品的吸收，从而影响维拉帕米的治疗效果。

若患者应用本品治疗时使用了一些经过肝脏代谢的药物，如苯巴比妥、乙内酰脲、维生素D、苯磺唑酮和雷米封等，这些药物会通过肝脏代谢降低本品的血药浓度，从而降低其药效。

2.有些药物合用能提高维拉帕米生物疗效以致发生不良反应

而有的药物，如西咪替丁，与本品合用时可降低其代谢，致其药理活性或毒性增强。由于维拉帕米可发生少见但很严重的副作用，因此应引起注意。

3.维拉帕米也能影响其他药物治疗效果或增强不良反应发生概率

有报道本品和阿司匹林合用，出血时间较单独使用阿司匹林时延长。

本品与抗心律失常药、β受体阻滞剂及吸入性麻醉剂会增强本品对心血管系统的影响，表现为重度房室传导阻滞、重度心率减慢、诱发心衰、降压作用增强。其中，对大多数β受体阻滞剂无相互作用，仅抑制脂溶性β受体阻滞剂（普纳洛尔、美托洛尔）肝脏代谢，提高其血药浓度，增加副作用发生。

一些长期服用本品的人群，在同时使用地高辛时，其地高辛血药浓度会增加50～75%，地高辛血药浓度接近中毒血药浓度，容易造成不良反应发生（恶心、呕吐、头痛、眩晕等）。服用本品的肝硬化患者在使用地高辛时，地高辛在肝硬化人体内蓄积而血药浓度升高而容易发生不良反应，因此有这种合用药物的患者，应及时咨询医生来调整地高辛的剂量。

使用本品的患者不要饮酒，因为本品可使乙醇的血浓度升高，从而引起醉酒症状。再者，使用本品的患者饮酒会使心率增快、血管收缩，降低药效。

使用本品的患者同时合用血管扩张剂、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂等抗高血压药时，降压作用会叠加，有此类联合用药应注意监测患者的血压。

使用本品的患者，同时联用氟卡胺时，可使负性肌力作用叠加，房室传导延长，易增加不良反应发生。

本品可增加卡马西平、环孢素、阿霉素、茶碱血药浓度，因此使用本品的患者，联合以上药物治疗时，应咨询医生进行药物剂量调整，以避免不良反应的发生。

本品是一种肝药酶抑制剂，主要通过CYP1A2酶发挥作用，与其他同样通过肝药酶代谢药物合用可发生药效方面的改变。凡能降低肝代谢的药物都可升高维拉帕米的血药浓度；凡能增强肝代谢的药物都可以降低本品的血药浓度。

总之，维拉帕米与其他药物联用时应咨询医生，注意药物剂量的调整或改用其他药物。

肝肾功能障碍患者谨慎使用

此外，应用维拉帕米还有以下注意事项：

对于心力衰竭的患者，本品的负性肌力作用可因其减轻后负荷（降低循环血管阻力）而代偿，净效应不损害心室功能。但是对于有严重左心室功能不全的患者、中-重度心力衰竭的患者、已接受β受体阻滞剂治疗的任何程度的心室功能障碍的患者，应避免使用本品。

对于有预激综合症的患者，本品可以加速房室旁路的前向传导。房室旁路通道合并心房扑动或心房颤动患者静脉用本品治疗，可以加速房室旁路的前向传导，导致心室率加快，甚至诱发心室颤动。这类患者口服此药可能有危险，所以不能使用。

对于有传导阻滞的患者，本品可引起房室结和窦房结的传导阻滞，这与药物在体内血药浓度增高有关，特别是在治疗初期的初始剂量较大的时候容易发生。表现为I度房室阻滞，一次性窦性心动过缓，有时伴有结性逸搏。高度房室传导阻滞不常见（0.8%）。当出现显著的I度房室传导阻滞或逐渐发展成Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞时，需要减量或停药。

由于本品在肝脏中代谢广泛，肝功能障碍患者慎用。严重肝功能障碍时，本品的清除半衰期延长至14～16小时，此类患者只需服用正常剂量的30%。因为本品会导致转氨酶升高。为了谨慎起见，接受本品治疗的患者应定期监测肝功能。

肾功能障碍患者慎用本品，因血液透析不能清除。

本品可减弱肌肉萎缩患者的神经肌传导，因此这类患者需要使用该药时可能需要减少用量。

维拉帕米不改变血清钙浓度，但也有报道称高于正常范围的血钙水平可能影响本品的疗效。

本品可通过胎盘，仅用于明确需要且利大于对胎儿危害的孕妇。本品可分泌入乳汁，服用维拉帕米期间应中断哺乳。

对于18岁以下的儿童，应用本品的安全性和疗效尚未确定。

老年患者的清除半衰期可能延长，应用本品必须考虑到老年人容易发生肝或肾功能不全。一般情况下老年患者应用此药从较低起始剂量开始。

扩展链接 使用钙离子通道阻滞剂的同时补钙会有影响吗

当看到“阻断钙离子通路”，可能就有人理所当然的以为钙离子通道阻滞剂会阻碍钙的吸收，造成缺钙，其实不然。

钙离子通道阻滞剂是选择性地作用于心肌细胞、血管平滑肌细胞的细胞膜钙离子通道，阻止钙离子进入细胞，但是对钙离子本身没有影响，不会降低血钙水平，也不会影响钙、磷结合，所以不会影响钙在骨骼中的沉积。

人体的心血管系统中存在微量的钙离子，虽然含量極少，但有着重要的生理功能，在神经传导电信号转化为细胞的机械收缩过程中，起着重要的中介作用。如果血钙水平不足，就会出现传导阻滞，引发心律失常，严重时可致室颤，造成猝死。研究发现，钙离子可以防止去甲肾上腺素浓度升高，可以抵消高盐饮食时钠离子摄入过多造成的高血压。中国人饮食中每日盐量平均值为10.5克，远大于健康盐量的每日5克标准，所以适度补钙，有益于增强对高血压的控制。

钙剂与钙离子通道阻滞剂并不矛盾，联合使用时，其作用不会相互抵消，而且能相互促进。老年高血压患者在服用降压药的同时，服用钙剂有助于降低血压。但想通过补钙来治疗高血压，效果并不好。血压的控制，还需要标准的降压治疗及良好的生活饮食习惯。