朱莹教授从脾肾论治炎症性肠病的经验

张娜 李擎虎

【关键词】炎症性肠病;痢疾;脾;肾;经验;朱莹;

朱莹，医学博士，主任医师，中共党员，博士生导师，博士后导师，现任湖南中医药大学第一附属医院副院长。全国老中医药专家学术经验继承指导老师，名老中医继承工作室负责人。中国民族医药学会脾胃病分会副会长，中华中医药学会脾胃病分会常务委员。

从事中医内科临床工作30余年，长期奋战在临床、科研、教学第一线，临床经验丰富，尤擅治疗脾胃疾病，对于各类消化系统疑难病症的治疗有独到见解。

炎症性肠病（inflammatoryboweldisease，IBD），包含溃疡性结肠炎（unclerativecolitis，UC）和克罗恩病（Crohnsdisease，CD），是一种特发性的肠道炎症性疾病，近年来该病在国内的发病率日趋增加，这是多因素造成的，除了环境、遗传、感染、免疫等因素以外，医疗诊断水平的提高也是一个重要因素。但很可惜的是目前的医疗水平仍无法彻底治愈该病，且目前病因不明[1-2]。UC其病变主要限于结肠粘膜，且以溃疡为主，多累及直肠和远端结肠，但可向近端扩展，乃至遍及整个结肠。本病累及肠壁黏膜下层及肌层，以腹痛腹泻、黏液脓血便及里急后重感为主要症状，影响日常生活，给患者带来极大痛苦;现有治疗手段主要为抗炎、免疫抑制、止痛等对症治疗[3]。中医在改善患者症状以及减轻西药副作用方面起着很重要的作用。CD多由饮食不节、外邪、情绪低落、长期病体虚引起。湿邪内涵、气血瘀、脾肾虚是克罗恩病的关键。这种虚拟现实和虚拟现实的混合是共同的特征。这种虚拟现实责任的脾、肾气虚或阳虚、湿热滞、肝气郁结或气滞血瘀。UC归属于中医学“痢疾”范畴，中医将UC归属“泄泻”“痢疾”“便血”等范畴。认为本病初起多因饮食不节，或感受湿热之邪，致湿热蕴结大肠，腑气不利，气血凝滞，壅而化脓;也可因情志不畅，郁怒伤肝，肝失疏泄，横逆犯脾，引起肝脾不和;若病情迁延日久，必将造成脾肾两亏，使清阳不升、中气下陷，胃关不固;而久病入络，则致瘀血内阻，反复发作。其病因主要为外感时邪、饮食不节（洁），以致气血凝结、邪滞肠胃;此病多发于夏秋之交，缠绵难愈[4]。医家多强调湿、热邪在本病发病中的重要性，认为此病其标在肠，其本为中焦不固，当调气化湿、清热建中，同时兼顾木亢乘土之虞，疏畅肝气，复枢机之升降，则下痢可止[5]。张锡纯尤其注重肝热的致病作用，并从藏象经络理论着手，以肺与大肠之表里关系为着眼点，结合秋令肺金之主气，认为金木相犯、交犯于肠致病，治疗上以开肺清肝为法，宣上而清下治疗此病[6]。中医讲究急则治其标，缓则治其本。通俗的来说就是在疾病发作，症状明显的时候以去除症状为主，在疾病缓解症状消失后以治疗病根为主。朱莹教授从事中医临床工作多年，尤擅治疗消化系统疾病，临床上治疗本病崇景岳之法，主张湿热蕴肠为标，脾肾虚弱为本，反对仅以热以实辨治本病，主张从虚从寒论治，温补脾肾、调气和血，尤其强调固护肾气、调摄命门之火，取得了良好的临床疗效。

肾为先天之本，脾为后天之本，在生理上相互资生，相互促进;在病理上亦相互影响，互为因果。脾主运化水谷精微，化生气血，为后天之本;肾藏精，主命门真火，为先天之本。“先天为后天之根”（《医述》）。脾的运化，必须得肾阳的温煦蒸化，始能健运。所以说：“脾胃之腐化，尤赖肾中这一点真阳蒸变，炉薪不熄，釜爨方成”（《张聿青医案》）。脾为后天，肾为先天，脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生”（《傅青主女科。妊娠》）。肾精又赖脾运化水谷精微的不断补充，才能充盛。故曰：“脾胃之能生化者，实由肾中元阳之鼓舞，而元阳以固密为贵，其所以能固密者，又赖脾胃生化阴精以涵育耳（《医门棒喝》）”。年老之人，肾精枯，脾胃虚，脾胃之病迁延难愈。明代医学家张景岳云“安五脏即所以调牌胃”，认为脾胃与其他脏腑均有密不可分的联系，其中，与肾的关系尤为密切。张景岳详察痢之病因，驳斥了前人认为此病病机多属热属实的观点，强调寒邪在痢疾发病中的重要作用，认为本病发病虽因时令、外邪、体质强弱，但病变本质总为寒邪作祟，其曰“病在寒邪，不在暑热，病在人事，不在天时。虽有夏之炎暑、长夏之湿热相夹，然此为天行之常，无过进寒凉则不致发病。但胃气强实者，虽日用水果之类，而阳气能胜，故不致疾……则随犯随病，不必伏寒，亦不必待时，尤为易见”[7]，强调平素脾胃阳气强劲之人，虽经常进食生冷瓜果，亦因阳能抗邪而不致发病，充分说明虚、寒在发病中的重要作用。朱莹教授秉景岳之说，在治疗中重视阳气尤其是脾肾之阳的利用和保护，同时认为脾肾为人之根本，虽邪犯肠腑为标，然下痢之疾无有不伤脾肾者，无论病之新久，必于泻中寓补，清热通腑兼有温补脾肾，则不致犯虚虚之戒。

1痢之初起，首补脾阳，兼以补肾

现代医学中，UC急性期往往伴有肠粘膜病变、弥漫性结构性的隐窝结构异常、隐窝脓肿、淋巴细胞增生等改变;而CD急性期则多伴有跳跃性或阶段性的纵行溃疡或肠粘膜铺路石样病变。在祖国医学中，脾胃为后天之本、水谷之海，主运化水谷精微、化生气血，为气血生化之源、脏腑经络之枢;肾为先天之本，藏先天之精，内寓元阴元阳，是造化之枢纽、阴阳之根蒂、生命之本源。脾之运化水谷，赖于肾气及肾阴、肾阳的资助和促进，始能健旺;肾藏先天之精气，亦赖于脾胃运化的水谷之精气不断充养、培育，方能旺盛。先天之肾与后天之牌胃，在生理和病理上有不可分割的关系。痢之初起，外感邪戾，内伤饮食，壅阻肠腑，肠腑不通，气血凝结，常见泻下赤白相兼，多伴里急后重之感，医者常以利湿清热之芍药汤，以求“调气则后重自除，行血則便脓自愈”之法;近代名医岳美中亦云：“人之始生，生成于精，肾精旺而后有脾胃，即所谓‘先天生后天。人之衰老，肾精先枯，累及诸脏，此时全仗脾胃运化，吸收精微，使五脏滋荣，元气得继，才能却病延年，即所谓‘后天养先天”。论述了生理功能上的肾之阴阳可助脾胃分泌清浊，脾胃清气化生精微能充养先天之肾。朱莹教授认为，此阶段虽为病之初起，邪气确为实，然正气非不虚也。生冷瓜果、外感寒湿，皆属于阴，阴寒入腹，脾胃之阳气不胜其攻，被裹挟而下犯肠，故见肛门灼热;搅动肠之气血协调，故见里急厚重;邪热迫血妄行、灼伤肠之血络，故见赤白相兼而下。虽为邪热下迫犯肠，然脾胃阳虚不能抗邪实为始因，调气和血的同时，亦当温补脾胃之阳。诚如李中梓“是知在脾者病浅，在肾者病深;肾为胃关，开窍于二阴，未有久痢而肾不损者，故治痢不知补肾，非其治也”[8]之言，病虽轻浅，不可不用补。朱莹教授临床治疗新发IBD患者，多在调气和血同时，加用补阳之品。然病为初起，阳气尚未大伤;且脾为生化之源，外邪耗阳，后天当先，脾阳先耗，脾阳不足时方下耗肾阳为补充，故首补脾阳，兼以补肾。多用黄芪、党参、白术、干姜等温补脾阳之品，稍加仙灵脾、巴戟天等缓补肾阳，以求“先天实后天、先安未受邪之地”之意。

2痢病日久，脾肾并补，尤重命门

痢下日久，正气已虚，内耗肾阳，脾肾阳虚，当脾肾双补。近来研究发现，IBD的慢性炎症反应并不局限于肠道，几乎可以累及所有器官，包括肾脏，可表现为肾小球肾炎、肾小管间质性疾病、肾结石及淀粉样病变等，发生率为4%～23%[9]。朱莹教授认为，此时仍应辨明脾肾虚衰程度，在治疗泻痢之标的同时，有针对性地施以温补。若患者以腹痛喜温喜按、四肢不温、喜饮暖水为主者，当以吴茱萸、干姜、白术等品以温脾胃之阳为主，兼用熟地、仙灵脾等咸温之品以温肾阳;若患者以神疲易乏、腰膝酸软、畏寒怕冷、小便清长等肾阳虚症状为主者，当以温助肾阳为主，尤其应注重补益命门之火。《景岳全书传宗录命门余义》“命门为元气之根，为水火之宅。五脏之陰气，非此不能滋;五脏之阳，非此不能发”，临床多以肉桂以资命门之火，命门之火旺，则阳气行于周身，温于脏腑;以补骨脂、肉苁蓉温助肾阳;山药、黄精脾肾双补，滋阴填精;熟地黄填精益髓，以喻阴中求阳;诸药共奏“先天实后天”之求。

3痢病愈后，益气建中，升清止涩

痢病愈后，下痢虽止，患者往往仍有间断腹痛，形寒畏冷，不思饮食等症状。现代医学在对UC缓解患者的病灶区域组织学评价中发现，部分患者伴有病灶局部隐窝囊肿、中性粒细胞增多浸润、黏液减少，增加了本病的复发率[10]，且部分患者伴有肠道菌群紊乱，导致便秘、肠梗阻等问题，影响患者生活质量。朱莹教授认为，痢病愈后，下痢虽止，正气未复，气血已伤;当益气建中，以复已损之中焦;滋阴养血、升清止涩，以复下坠之清阳、涩已伤之精血。临床多以小建中汤建中补虚;辅以升清降浊、滋阴养血之品;仍以肉桂引火归元，以复脏腑阳气之根本。

4典型病例

患者，女，32岁。因“间断腹痛伴粘液脓血便半年余”于2020年8月3日来诊，患者自诉因天气炎热，平素喜食冰冻冷饮，平素经常进食辛辣油腻食物，因工作原因饮食不规律，约2个月前开始出现腹痛，接触粘液样大便，间断大便带鲜血，曾于外院行电子结肠镜示末端回肠及结肠粘膜呈节段性铺路石样隆起，部分肠壁纵行溃疡;现大便3～4次/日，为粘液脓血便，间断腹痛，伴里急后重感，口渴多饮;西医诊断：克罗恩病？中医诊断：痢疾（湿热痢）。处方：白芍15g，大黄10g，黄芩9g，黄连6g，当归12g，槟榔9g，甘草6g，黄芪20g，党参15g，白术15g，仙灵脾9g，巴戟天9g，木香9g;14剂，水煎服，日1剂，分2次温服。

2020年8月27日再次来诊，自诉服上方后腹痛、里急后重好转，劳累后腹泻，偶见大便带血，以白冻样大便为主，气短乏力，畏寒怕冷，夜寐差。处方：党参20g，白术15g，茯苓15g，干姜9g，肉桂9g，熟地黄15g，补骨脂9g，肉苁蓉12g，山药15g，黄精12g，泽泻9g，白芍12g，当归15g;14剂，水煎服，日1剂，分2次温服。

2020年9月20日三诊：自诉大便已成形，腹痛腹泻明显好转，畏寒、乏力减轻，偶感头晕，解大便时自觉肛门下坠感。处方：黄芪30g，升麻9g，桔梗9g，白术15g，党参20g，肉桂9g，白芍15g，饴糖15g，甘草6g，当归15g，厚朴9g，木香9g，肉豆蔻9g，诃子12g;14剂，水煎服，日1剂，分2次温服。嘱患者注意休息，规律饮食，后持续随访，未诉上症反复。

5按语

朱老师治疗IBD，将阳气特别是脾肾之阳的固护贯穿病情之始终，不论本病初起而或是愈后调理，尤其强调命门之火的重要性。朱老师强调，痢疾虽以湿热蕴肠为标，其本非外感邪热内犯肠腑，乃脾胃阳气不足，邪气挟阳下犯肠腑所致，除清热利湿、调气行血外，更应注意补助脾胃之阳。痢疾初起，当以补助脾阳为主，兼补肾阳为辅，补助肾阳当选用缓和之品，以求微微生火之功;痢疾迁延日久，必内耗肾气，此时应根据脾肾阳气虚衰之情况，脾肾并重，施以补益;且阴阳互为根本，肾阳受损必累及肾阴，此时亦当注意以熟地、黄精等血肉有情之品填精益髓;痢疾愈后，泻痢虽止，然脾胃以伤，气血已耗;补气建中、滋阴养血之余，当升阳举陷以复脾胃之运化、肠腑之传到，引火归元以助相火之生生不息。关于此病案还当指出两点：（1）虽痢疾之本在于脾肾阳虚，仍当针对湿热蕴肠出现的腹痛、痢疾后重施以清热利湿、调气和血之法，即“凡里急后重者，病在广肠最下之处……故凡欲治此者，但当以治痢为主”之义;（2）余邪未尽，仍有痢下脓血者，不可妄用诃子等收敛之品，以防关门留寇。