甲氧氯普胺引起锥体外系反应1例

王振

【摘要】临床上甲氧氯普胺的俗称又为胃复安或灭吐灵，其属于受体拮抗剂类药物。临床上甲氧氯普安多数情况下用于缓解患者呕吐症状，效果良好，同时该药物所拮抗的多巴胺D2是胃肠道一种受体，该受体受到抑制时，可增强胃部以及小肠平滑肌的运动效果，提升贲门括约肌的张力，使幽门放松，以此达到促进胃排空的目的。临床上患者出现恶心呕吐、食欲不佳、消化不良等症状时，均可以选用此药物进行治疗。临床研究数据显示，甲氧氯普胺服用后会发生一定的不良反应，而锥体外系反应的发生最为常见，患者临床症状会表现为四肢不自主震颤、无法独立行走、语言不清楚、颈部后仰等。而椎体外系反应发生机制为甲氧氯普胺药物影响多巴胺受体发挥作用，促进胆碱能受体作用的活跃性，进而引发椎体外系反应发生[1]。本文案例中的患者在服药一周后，发生不自主震颤状况，下文对于此病例进行深入的研究与分析。

【关键词】甲氧氯普胺；锥体外系反应；病例分析

Extrapyramidal reaction induced by metoclopramide：a case report

WANG Zhen

Lanling County Market Supervision and Administration Bureau， Linyi， Shandong 277700， China

【Abstract】Metoclopramideis commonly known as MCP or reglan in clinic，whichbelongs to receptor antagonist drugs. Clinically，metoclopramide is used to relieve vomiting symptoms of patients in most cases，and the effect is good.At the same time，dopamine D2 antagonized by the drug is a receptor in the gastrointestinal tract.When the receptor is inhibited，which can enhance the movement effect of gastric and small intestinal smooth muscle，improve the tension of cardiac sphincter muscle and relax pylorus，so as to promote gastric emptying. Clinically，patients with nausea and vomiting，poor appetite，dyspepsia and other symptoms can be treated with this drug.Clinical research data show that certain adverse reactions will occur after taking metoclopramide，and extrapyramidal reactions are the most common.The clinical symptoms of patients will be involuntary tremor of limbs，inability to walk independently，unclear language，neck supination and so on. The mechanism of extravertebral response is that metoclopramide affects the role of dopamine receptor and promotes the activity of cholinergic receptor，which leads to extravertebral response [1].The patient in this case developed involuntary tremor one week after taking medicine.The following is an in-depth study and analysis of this case.

【Key Words】Metoclopramide； Extrapyramidal reaction； Case analysis

临床上患者采取药物治疗疾病时，会出现药源性锥体外系反应，该反应属于临床常见状况，有多种临床常用药具都会引发锥体外系反应，例如氯丙嗪、非那根、灭吐灵、咳必清、奋乃静、阿托品等。上述药物只是可以引起锥体外系反应中的一部分，当锥体外系反应发生不受人体大脑中樞神经系统的调控时，椎体外系反应的兴奋性会大幅度提升[2]。本文通过分析研究1例锥体外系反应患者的具体情况，判断锥体外系反应是否由甲氧氯普胺引起，详细情况介绍如下。

1 病例摘要

患者，女，58岁。因“反复纳差、乏力1年余”，2021年2月16日就诊于兰陵县人民医院。患者入院后接受各项血常规检查，其中包括白细胞值为4.81×10^9/L↓；中性粒细胞%：75.5，红细胞：3.97×10^12/L，血红蛋白：116g/L；血小板：109×10^9/L。大生化：淀粉酶158IU/L，钙1.54mmol/L、镁1.24mmol/L、钾3.3mmol/L，碳酸氢根11.2mmol/L，肌酐：885umol/L、尿素氮：38mmol/L。尿素氮：白细胞43个/L，潜血1+，蛋白2+，亚硝酸盐1+，粒细胞+-。其余检查未见明显异常。

入院第5d，患者感恶心不适，呕吐1次，医生检查患者全部呕吐物发现均为胃内部容物。开始为患者开甲氧氯普胺注射液处方（开封制药有限公司，批号：19121001）10mg，肌内注射。入院第7d10：00左右间断出现头面部、左下肢肌肉不自主震颤，感舌不适，不频，未在意，夜间左下肢肢体震颤加重，当日23：40停用甲氧氯普胺注射液，并给予地西泮10mg静注，抗抽搐治疗。查体：患者精神状态表现一般，无言语不清的状况，头部的左右侧额纹对称、双眼闭合有力，要求患者伸舌检查舌头位置不偏，四肢肌力正常，双侧巴氏征阴性。入院第8d肢体震颤仍明显，行颅脑CT无异常，请神经内科会诊，诊断：锥体外系反应，不排除甲氧氯普胺注射液副作用。入院第9d肢体震颤减少，幅度频率较前减轻。入院第10d患者抖动消失。

1.1 既往史

有多年高血压病史，平时以缬沙坦（80mg，po，qd）进行血压控制，患者有2年以上的骨质疏松病史，经常出现腰背疼痛，但没有吃药，2年多前确诊为“老年瓣膜退行性心脏病心功能III级”，给予利尿、抗心衰对症处理后，症状缓解。否认其他。

1.2 查体

患者入院后，医生需要对患者进行仔细的体检，体温36.6℃，血压：高压163mmHg低压：94mmHg，呼吸：21次/min，脉搏：118次/min。患者体态瘦弱，双肺呼吸音微粗，双肺底部无明显干湿啰音，心律不齐，偶尔可听到早搏，腹部按压较软，脐部周围按压有痛感，腹部移动性浊音阴性，上下肢肌张力无异常。

1.3 辅助检查

心脏彩超示：1.主动脉硬化、瓣膜钙化并轻-中度返流；2.二尖瓣中度返流；3.三尖瓣、肺动脉瓣轻度返流。急诊生化：K：3.3mmol/L，Cys-C：1.60mg/L。血常规等无明显异常。

1.4 入院诊断

最终临床确诊，中医诊断：喘证肺肾气虚。西医诊断：1.慢性阻塞性肺疾病；2.老年瓣膜退行性心脏病心功能Ⅲ级；3.胃肠功能紊乱；4.高血压3级；5.骨质疏松症。

2 诊疗过程

患者入院后需要第一时间接受检查，同时需要对症治疗，需要给予患者30mg兰索拉唑抑制体内酸浓度过高，80mg缬沙坦用于控制血压过高，50mg枸橼酸莫沙必利片提高胃肠道的动力，促进消化。入院第2d发现患者出现轻微的咳嗽咳痰症状，且痰的颜色为白色，痰量少，难咳出，患者咽部痒，面部以及四肢的浮肿出现明显消退迹象，此时需要进行止咳化痰治疗。入院第3d，查体发现，脐周为轻轻按压有明显疼痛感，同时经腹部超声提示，患者存在肝多发性囊肿症状。入院第5d，患者胃纳情况达到极差状态，食欲不佳，难进食，伴随着恶心欲呕。查体发现，患者腹部软，按压脐周疼痛感依旧存在。此时由消化内科进行会诊，会诊结果为可能存在慢性胃炎，需要通过检查进一步确诊，会诊后给予患者加服盐酸甲氧氯普胺注射液进行治疗。入院第8d，经访问后，患者表明夜晚睡眠质量不佳，睡眠浅，此时医生给予氟哌噻吨美利曲辛片改善睡眠不佳的情况。入院第10d，胃纳差情况无明显好转，反复存在，让患者服用四君子汤进行治疗。入院第11d，经治疗，患者进行轻活动后，其乏累程度明显缓解，胃纳依旧差、恶心呕吐症状得到缓解，但出现轻微的右下肢不自主震颤情况，临床医生检查后，考虑可能是由甲氧氯普胺、氟哌噻吨美利曲辛片引起的药物不良反应，因此让患者停止用药。入院第13d，患者右下肢震颤情况依旧存在，但震颤幅度频率有所缓解。经脑病科会诊后，考虑与药物服用有关，建议停止服用兰索拉唑，患者随之停用。入院第15d，患者气促缓解，胃纳也有明显改善，恶心欲呕症状未发生，轻微咳嗽咳痰，震颤情况和之前比较出现明显好转。入院第18d，患者恶心呕吐次数明显降低，同时右下肢无明显震颤。患者病情好转，可以遵医嘱办理出院手续。

3 分析与讨论

3.1 患者出现右下肢不自主震颤症状的分析

分析回顾两个患者整个用药过程，并且观察患者右下肢不自主震颤的具体情况，具体分析患者情况。第一，患者没有任何基础疾病，同时入院后检查患者四肢肌张力无异常，同时高血压、高血脂、肠胃道炎症、慢性阻塞性肺疾病、骨质疏松症等不存在诱发锥体外系反应发生的可能性，因此，不考虑原发性疾病引发的震颤。患者入院接受治疗后，一直处于低钾状态，体内血清钾水平不足3.3mmol/L，在此数据支持下，考虑骨骼肌震颤由低钾所引起，但是由于临床上由低钾引起的震颤大多数情况集中在上肢，同时震颤呈对称性，所以将低钾引起的震颤的可能性也排除。第二，本例患者服用的四君子汤进行治疗。对四君子汤药方中各组成成分分析发现不存在引发神经系统毒性的成分，同时有相关中医学研究发现，以大鼠作为实验研究对象，服用四君子汤后可以明显增加其脑部海马、下丘脑、纹状体内的中枢单胺类神经递质的含量，这一解说说明四君子汤对于增加体内5-HT和DA的数量具有一定意义，从而对锥体外系反应发生存有效阻碍作用。因此，同样不考虑患者椎体外系反应发生是由中药引起的可能性。第三，根据甲氧氯普胺注射液所附带的使用说明书进行使用，长时间大剂量注射很容易引发锥体外系反应[3]。第四，患者在长期注射甲氧氯普胺药物后出现明显的右下肢不自主震颤情况，从而从时间上符合甲氧氯普胺引发椎体外系反应的可能性。第五，患者停止甲氧氯普胺用药后，随之伴随着患者右下肢震颤情况的缓解，同样时间上符合药物引发反应，直到停止用药一周后患者再无明显震颤存在。患者此次住院接受治疗过程中连续注射甲氧氯普胺一周后，患者左下肢出现震颤状况，并且逐渐加重。发现震颤症状后医生叫停服用甲氧氯普胺，随之患者左下肢震颤情况出现明显好转，随着停药时间延长，到半个月后患者的左下肢震颤症状完全消失不见。综合上述诊治过程，并且根据药物不良反应的判定原则，最终总结考虑患者左下肢震颤可能是因为肌肉注射甲氧氯普胺药物所导致。

3.2 甲氧氯普胺引起锥体外系反应的预防与处置措施

3.2.1 预防 甲氧氯普胺属于剂量限制性毒性药物，患者服用药物剂量过大或者过小都会引起锥体外系反应，其中药物小剂量的锥体外系反应发生率约5.9%，而大剂量的锥体外系反应发生率明显高于小剂量，其发生率高达50%，同样安全剂量也会导致椎体外系反应，因此要求患者每天用药剂量最高不超过0.5mg/kg。同时椎体外系发生的群体在儿童及老年人中较为常见，所以这两类群体的用药剂量需要适当减少。另外，肾脏功能异常的患者对于甲氧氯普胺的代谢时间会加长，从而导致锥体外系反应的发生率大幅度提高[3]。本文中的患者每天服用甲氧氯普胺剂量为10mg，但是由于患者属于老年人群并且肾脏功能受损，故锥体外系反应的发生率大幅提高。

3.2.2 处置措施 当进行一系列诊断后，确诊患者是因药物所引起的锥体外系反应，确诊后需要对患者立刻停止疑似引发反应的药物服用，并且在一段时间内詳细记录患者下肢震颤情况，从而确定引发锥体外系反应的药物。药源性锥体外系反应具有可逆性，发生后让患者停止用药并采取相应方案对症治疗，患者即可恢复正常。通常患者停药治疗后不需要其他特殊的治疗，但是对于症状严重的患者可采取药物对抗治疗，例如选用阿托品、苯海索以及东莨岩碱进行抗胆碱能治疗，选用异丙嗪作为抗组胺药物，选用地西泮作为肌松剂，根据患者实际情况选择不同药物对抗治疗[4]。

4 小结

甲氧氯普胺用于各大医院临床上，其主要作用是止吐，甲氧氯普胺会使患者发生一系列的锥体外系反应临床表现，不同患者呈现出不同的临床症状，另外，大部分患者的自身原发性疾病都伴随着一定不良反应，所以导致患者难以辨别不良反应的发生是由于疾病引发还是因药物本身引起的。同时大量服用甲氧氯普胺才会引起锥体外系反应，小剂量的用药通常情况下不会产生反应，但是依据患者的不同身体状况，小部分患者即便服用正常剂量的也会出现锥体外系反应，这种情况的出现为临床医师使用甲氧氯普胺敲响了警钟，要求医生需要严格掌握用药剂量以及其适应证。患者服用该药物后，需要长时间观察患者用药后的身体反应，当发现患者出现不适症状后，需要立即时停药或以苯海索等抗胆碱药对症治疗[5]，从而确保患者的用药安全性。

参考文献

[1] 陈世伟，王长之，刘超.甲氧氯普胺不良反应中文文献分析[J].中国药事，2020，10（34）：1231-1236.

[2] 樊冬梅.1例甲氧氯普胺引起锥体外系反应的病例分析[J].国际感染病学，2019，3（10）：249-250.

[3] 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].18版.北京：人民卫生出版社出版，2019：486.

[4] 陈文强，黄小波.四君子汤对脾虚大鼠不同脑区单胺类神经递质含量的影响[J].天津中医药，2009，4（26）：137-138.

[5] 陈丽芳，杨继章.药源性锥体外系反应2265例文献分析[J].中国药房，2006，17（13）：1008-1009.