1例前列腺增生伴包茎术后感染并发高血糖高渗性昏迷的护理

高颖

【摘要】目的：探讨前列腺增生伴包茎术后感染并发糖尿病高渗性昏迷的护理要点。方法：通过全方面的评估患者，观察患者的病情变化，以及结合患者的检验结果实施相应的护理措施。结果：经过系统的护理措施后可达到预期目标，提高患者的生活质量。结论：做好患者关于糖尿病日常生活指导，有效控制血糖变化，及包茎相关卫生知识的宣教，从而降低感染及糖尿病相关并发症的发生。

【关键词】前列腺增生；包茎；感染；高血糖高渗性昏迷

Nursing care of a case of prostatic hyperplasia with phimosis postoperative infection complicated with hyperglycemia and hyperosmolar coma

GAO Ying

The First Affiliated Hospital of Medical College of Zhejiang University， Hangzhou， Zhejiang 310006， China

【Abstract】Objective： To explore the nursing points of benign prostatic hyperplasia complicated with diabetic hyperosmolar coma after phimosis. Methods： through all-round evaluation of patients， observe the changes of patients condition， and implement corresponding nursing measures in combination with the test results of patients. Results： after systematic nursing measures， the expected goal can be achieved and the quality of life of patients can be improved. Conclusion： we should do a good job in guiding the daily life of diabetes patients， effectively control the change of blood sugar and the propaganda of health knowledge related to phimosis， so as to reduce the incidence of infection and diabetes related complications.

【Key Words】Benign prostatic hyperplasia； Phimosis； Infected； Hyperglycemic hyperosmolar coma

良性前列腺增生（BPH）是老年男性最常見的疾病之一，该疾病会引起尿路梗阻、肾功能损害等并发症，影响患者的生活质量[1]。男性疾病中包皮过长和包茎是一种常见病症[2]，包茎泛指包皮不能上翻至冠状沟以上，使阴茎头无法完全显露的一种状态[3]，若包茎严重，可引起排尿困难甚至尿潴留。若包皮垢积累，未及时清洁，长期慢性刺激，可诱发感染[4]。念珠菌性包皮龟头炎主要的发病因素为局部不卫生、不透气和包皮垢刺激，此外糖尿病也可引起[5]。糖尿病高渗性昏迷是糖尿病急性代谢紊乱的一种少见的、严重的临床并发症，又称糖尿病高渗性非酮症性昏迷，常见于老年2型糖尿病患者。以高血糖、高血钠、严重失水、高血浆渗透压，无酮症或轻微酮症，并伴有不同程度的神经精神症状为特征[6]。我科于2020年8月7日收治1例前列腺增生病人，行经尿道前列腺汽化电切+膀胱部分切除+包皮扩张分离+包皮切除术，术后血培养及尿培养提示热带念珠菌感染，伴高热、高血糖高渗性昏迷等情况，转归良好。现将具体护理体会报告如下。

1 临床资料

患者男性，57岁。因“排尿困难10年余，加重1年”，为行进一步手术治疗，门诊拟“前列腺增生”收治入院，入院时患者否认糖尿病病史。入院后予保列治5mgQD口服，2020年8月10日患者主诉排尿困难，留置导尿未成功，后自行排尿。完善相关检查，排除手术禁忌后于2020年8月11日在全麻下行经尿道前列腺汽化电切+膀胱部分切除+包皮扩张分离+包皮切除术，术后患者出现寒战高热伴嗜睡状态，最高体温39.8℃，物理及非甾体类抗炎药降温无效。2020年8月17月经血培养及尿培养结果提示热带念珠菌感染，考虑真菌性败血症，感染源考虑包皮炎，经卡泊芬净及利奈唑胺、舒普深抗炎治疗，及局麻下包皮切除术去除感染源后，患者体温好转。患者后出现高血糖高渗状态，指尖血糖大于33.3mmol/L，血清钠持续高于正常范围，经内分泌科会诊后，予以胰岛素泵调整血糖。Q6H监测患者电解质变化。2020年8月28日患者血钠正常，血酮体转阴，内分泌科会诊意见予以门冬胰岛素三餐前皮下注射，睡前地特胰岛素皮下注射控制血糖。2020年9月6日患者病情稳定，感染治愈，糖尿病血糖仍有波动，予以出院。出院后继续门冬胰岛素、特胰岛素控制血糖，并于当地医院随诊控制血糖。

2 护理

2.1 高热的护理

本病例中，患者术后持续性高热数天，术后需监测体温变化，高热时汇报医生，予以物理及药物降温，根据患者血培养及尿培养结果，该例患者血尿培养中均发现白色念珠菌，应减少患者家属探视。医嘱予使用卡泊芬净及利奈唑胺、舒普深治疗，同时增加补液量，以防患者脱水。做好会阴护理，保持引流袋低于膀胱平面，以防逆行感染。鼓励患者多咳嗽咳痰，宣教有效咳嗽的方法，同时予以雾化吸入，防治肺部感染的发生。

2.2 病情观察

2.2.1 出入量及电解质的监测与对症护理：准确记录患者24h出入量（如表1所示）。观察其有无口干、出汗明显、少尿、眼窝凹陷等脱水症状的发生，补充足够的液体。同时需密切监测患者电解质变化，对于此患者治疗中，予Q6H监测患者电解质。该例患者曾出现高钠状态（患者血钠变化如图1所示），渗透压升高，也可导致意识不清的出现。补液溶媒应根据患者情况而定，对于血钠增高，有明显的高渗状态时，应首选0.45%氯化钠溶液，但需警惕因血浆渗透压降低迅速，从而导致低血容量及休克、脑水肿的发生。文献报道，喂饮白开水对血钠、高渗性下降有显著效果，可以避免因低渗透压溶液诱发的脑水肿、肺水肿[7]。根據患者出入量及电解质情况进行补液，建立两条静脉通路，一条用于静脉补液，一条用于胰岛素输注。该患者静脉补液溶液以复方氯化钠、羟乙基淀粉200/0.5氯化钠、5%葡萄糖+胰岛素为主。以灭菌注射用水与生理盐水1：1混合配置，代替0.45%氯化钠溶液[8]。患者高血钠纠正后，予以等渗盐水平衡输入。

2.2.2 意识的监测与护理：神经系统症状在高血糖高渗综合征的患者中最为常见。半数患者会出现意识模糊，10%的患者会发生昏迷[9]。患者因高热及高血糖高渗性昏迷状态，需根据GCS评估量表[10]，严密监测患者意识及昏迷程度。患者曾烦躁、意识模糊，GCS评分<10分，CT头颅平扫提示左侧额叶大脑镰旁可疑低密度灶。基底节区钙化。脑动脉硬化。 5d后意识转清醒，GCS评分>13分，对答切题，定向力正常。患者意识模糊时需加强巡视，卧床时予床栏保护。防止非计划性拔管，导尿管需妥善固定，向患者及家属宣教导管的重要性及导管滑脱时的应急措施。

2.2.3 血糖的监测与护理：每小时监测血糖的变化。医嘱予NS50mL+中性胰岛素50单位微泵注射，起始速度为5U/h，根据患者的血糖进行调节，使血糖平稳下降。予以动脉血气分析、血清β-羟基丁酸测定。当患者血钠高于145 mmol/L，即使血糖尚未下降至13.9 mmol/L以下，也可将补液种类改为5%葡萄糖水加胰岛素（按1～1.5 g葡萄糖加入1 U胰岛素），当血糖下降至30 mmol/L时，胰岛素比例即可减小（按2～4 g葡萄糖加入1 U胰岛素）以防止胰岛素蓄积效应导致低血糖[11]。根据相关检验结果调节胰岛素用量，该例患者存在高渗性昏迷，需密切监测血糖，直至血糖维持在11.1mmol/L安全范围[7]，根据医嘱停用胰岛素微泵注射。此后仍继续监测患者空腹、三餐后及睡前血糖，根据内分泌科会诊意见，予以胰岛素注射。

2.3 前列腺电切术后常规护理及切口的护理

该例患者切口位于龟头处，且有渗出，因此需观察龟头处有无水肿、血供是否正常，尿道口有无溢血溢尿，保持伤口敷料干燥，污染时及时更换。观察尿道口有无疼痛、发红或脓性分泌物出现。因前列腺电切术后患者常规需膀胱持续冲洗，该例患者合并有嗜睡状态，因此需加强巡视，确保导尿管妥善固定、膀胱持续冲洗的引流通畅，观察并记录24h尿量，尿液的颜色及性状，患者有无腹部胀痛、膀胱收缩痛等不适主诉。

2.4 安全护理

2.4.1 皮肤护理：因患者卧床时间久且意识模糊，可使用气垫床及减压泡沫敷贴，每班检查患者皮肤情况，有无发红、破溃，勤翻身，保持床位及病服的平整。

2.4.2 静脉血栓栓塞的预防与护理：高血糖高渗综合征患者因脱水，血容量会有明显降低下降，并且高钠血症和抗利尿激素浓度升高均可加速血栓的形成[9]。 患者卧床期间可指导家属穿戴抗血栓压力带的方法，每班测量患者腿围，病情允许时早期活动。鼓励患者多饮水，同时静脉补液，已补充足够的液体。血栓形成后需告知患者及家属禁忌下肢按摩，床上活动时避免幅度过大。监测患者D-二聚体变化、双下肢肌力及B超检查，患者有血栓形成后予以使用依诺肝素钠等药物进行治疗。

3 讨论

前列腺增生以尿频、尿急、排尿困难为主要症状，如不及时治疗，会严重影响患者生活质量。包茎患者常有大量包皮垢堆积，由于包皮过长，为念珠菌生长繁殖提供了有利条件，本病例中，患者由于前列腺增生所引起的尿频尿急症状，反复刺激包皮，包皮炎症反复发热，为包皮下念珠菌生长提供便利，一旦引发相关血流感染，常危及生命。对包茎正确的认识和及时的处理治疗，同时保持清洁的卫生习惯，能有效避免类似不必要的危险发生。本病例中，患者术后合并有高血糖高渗性昏迷，患者日常生活中并未及时发现糖尿病，因此患者日常生活指导也尤为重要。需向患者宣教糖尿病相关知识，鼓励患者自我监测血糖，教会患者胰岛素注射的方法，定期随访，以防高血糖、低血糖的发生。

参考文献

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