《伤寒论》六气辨证治疗便秘分析

许涛

摘要：本文以《伤寒论》六气辨证为纲，以条文为主，分析便秘的治疗用药特点。六气异常，化为六病，太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴六病皆可以出现便秘，阴阳属性不同，气血偏颇有异，气机升降顺逆参差，病机不同，治疗方法、遣方用药迥异，先就《伤寒论》中关于便秘的阐述条文按照六气变化进行分类辨析，对正确使用经方治疗便秘具有一定的参考应用价值。

关键词：伤寒论;六气定位;太阳之气;少阳之气;阳明之气;太阴之气;少阴之气;厥阴之气

《伤寒论》以六病立论，此六者不但可以解释疾病变化，亦可以对“平人”如何预防疾病、调养身体等有很强的保健指导意义，正常状态称之为“气”，发生异常则称之为“病”，故六病称之为“六气”更为稳妥。六气既然可以指导各种疾病的防治，便秘亦在其中。

欲辨析六气的病位，先要明析正常的阴阳循行顺序，太阳顺传少阳、阳明;太阴顺传少阴、厥阴;阳明不降，便秘多生，此为便秘的常见病因。但六气异常，皆可以导致便秘，非独“阳明”，试述如下。

1太阳之气为病

1.1 太阳伤寒

《伤寒论》第56条：“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤，其小便轻者，知不在里，仍在表也，当须发汗，若头痛者，必衄，宜桂枝汤”。外感伤寒，太阳病家，气机上行外散。然不大便者，多为气机上泛则头痛，外散则有热，釜底抽薪，予以承气汤，通大便而解太阳。本条以大小便辨析病位在表、在里;在表者，仍续用桂枝汤。

1.2 太阳寒水

《伤寒论》第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之”。本条为太阳病发汗不得法，发汗过多导致中焦津液大虚。口渴欲饮者，少少与饮之，令胃气和则愈，脾为胃行其津液，津液四布则病愈。太阳寒邪未解，邪入膀胱，膀胱气化不利，水蓄于中，则升降失常，小便不利，本方具有利水渗湿，温阳化气之效，水湿不化，津液输布异常，大便或为干结不畅，易为便秘，本方利小便以通大便。刘氏认为，五苓散可治因湿气过重，湿阻大肠气机之便秘[1]。

1.3 太阳兼证

《伤寒论》第137条：“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之”。本证因“重发汗而复下之”，加重津液的耗伤，邪热内陷，与水饮之邪相结于胸膈，导致腑气不通，故五六日不大便，故选用大陷胸汤以通泻阳明。本方由大黄、芒硝、甘遂组成，方中大黄泄热导滞，荡涤实结，芒硝清热软坚散结，甘遂性竣而泻下逐饮，三药相合共奏泻热逐水，通便破结之效。此为太阳兼夹阳明类型的便秘。

2阳明之气为病

2.1 阳明腑实证

《伤寒论》第238条：“阳明病，下之，心中懊憹而烦;胃中有燥屎者，可攻;腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。”此为阳明腑实重证，痞、满、燥、实俱备，腑气不通，苔黄、脉实，上中下三焦气机壅塞不畅，用大承气汤攻之。方中大黄泻热通便、荡涤肠胃，芒硝助大黄泻热通便，并能软坚散结，厚朴、枳实行气散结，消痞除满，四药相合，共成泻下攻积，荡涤热结之剂。

《伤寒论》第213条：“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服，谵语止者，更莫复服。”阳明病里热炽盛，迫津外泄，导致胃肠内津亏燥结者，以小承气汤轻下热结，消滞除满;大黄、厚朴、枳实合用，不用芒硝，且厚朴、枳实用量亦减，泻热攻下力减，主治痞满，实而不燥之阳明热结轻证。故柯韵伯曰：“若小承气汤三物同煮，不分次第，而服只四合，此求地道之通，故不用芒硝之峻，且远大黄之锐矣，故称为微和之剂”[2]。

《伤寒论》第207条：“阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。”各种原因导致津液虚胃中干，为阳明腑实证的重要病机，也是便秘实秘的主要病因。腑气不通，燥热初结者，以调胃承气汤取之。调胃承气汤不用枳实、厚朴，芒硝后入，淡大黄与甘草同用，泻热攻下之力较大小承气汤缓和，有“下而去实结，缓而不伤正”之效，可泄无形热结，使津液得输，大便通畅。主治阳明热结，燥实在下，而无痞满之证。

2.2 阳明兼证

《伤寒论》第233条：“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。”发汗或利小便等治療之后，津液耗伤，肠道干燥而阳明内结，阴虚失于濡养所致的便结难出，故单用一味蜂蜜为导，甘平润滑，有滋阴润燥通便之效。该病证属于“胃家实”的一种，但又与承气汤的表现不同，蜜煎导、土瓜根、猪胆汁这类治法开创了外治肛门纳药、直肠给药的先河。此条文中可以看出，病虽已转入阳明，发汗过重，导致津液亏乏，加上小便自利，进而肠道失去濡养，以至艰涩难出。这种类型的便秘本以津液亏虚为主，无承气汤中明显的阳明热结之症，腹痛拒按，神昏、潮热、身热汗出等实热症候，所以虽然大便秘结，但不能用峻下热结承气类方剂，必须使得胃中津液逐渐恢复，欲行大便，而大便硬结不畅，采用“导法”导便而出[3]。

3少阳之气为病

3.1 少阳相火本证

《伤寒论》第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也······今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”本条证既有表证，又有里证，从表及里，予以小柴胡汤，和解少阳，从阳明而下，“得屎而解”。方中柴胡苦平，疏泄少阳气机之郁滞，《神农本草经》称之为“主心腹胃肠间结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，故为君药;黄芩苦寒，可清泄少阳相火、半表半里之郁热，为臣药;半夏和胃降逆，散结消痞，从阳入阴，燮理柴胡之升散、黄芩之降泄，三者配伍，可使阴阳和合，少阳之气顺畅而行，不至逆变;生姜辛甘健胃，助黄芩降阳明之气;少阳为病，太阳无以顺传阳明，厥阴无以顺传太阴，时见正气不足，后天乏力，太阴不足，故佐以人参、大枣、甘草益气健脾，滋养太阴。太阴气足，则阳明可降，大便自通。

3.2 少阳兼证

《伤寒论》第103条：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。”本证属少阳病于阳明病合病，少阳枢机不利，无以顺传阳明，阳明气滞，少阳可见郁热，阳明并见里实，少腹满，腹胀痛，大便坚而不可下，而阳明里实，下法为正法。本条未见太阴虚，故小柴胡去人参、甘草，仿小承气，加味大黄、枳实，另予以芍药协降阳明，此处应以白芍为佳，合方而成大柴胡汤，和解与通下并行，并解少阳、阳明之邪。诸药合用，共解少阳阳明合病所致胸胁苦满、腹痛热结之症。

4太阴之气为病

4.1 太阴湿土本病

《伤寒论》第273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬”;第277条：“自利不渴者，属太阴，以其藏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”。这两条缘于太阴气虚，中阳不足，太阴阳明以降为顺，气虚阳弱，肠胃通降之气不足，可致便秘。太阴之气弱，所成之太阴病，多属里寒证，治则应为：“虚者补之”“寒者温之”，治法应为温中祛寒，补气健脾。脾虚便秘，“脾以升则健，太阴湿土得阳始运”，故方用理中汤。方中干姜辛热为君，温暖中焦，振奋太阴，祛除里寒;臣以人参大补元气，助运化而正升降，白术健脾燥湿，炙甘草益气和中，并为佐使，四药合用，脾阳得运，寒湿得去，津液得行，则气机升降正常，大便自通。

4.2 太阴兼证

《伤寒论》第279条：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之;大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”本条所述，本为太阳病，然病人太阴本来就虚弱，更反用下法，太阴虚之更甚，腹满时痛，予以芍药缓急止痛，滋阴润燥降阳明;脾虚运化无力，外有太阳未解，内有“大实痛”的太阴里实证，这种虚实夹杂，本虚标实的“阴实证”，与阳明病的“阳实证”有本质的区别，当外解太阳之表，内运太阴之里，实太阴之气，行太阴入少阴，故予以桂枝加芍药汤;若病见太阴气结明显，则予以桂枝加大黄汤荡涤而下。

5少阴之气为病

《伤寒论》第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”本证属脾肾阳虚，温煦无权，不能蒸化津液，津气不布，大肠传导功能失常推动无力所致便秘。方中附子大辛大热，温肾暖土，重补少阴元阳之火为君;水湿过盛，抑制元阳之火，故欲助元阳，须利湿下行，白术、茯苓利湿为臣。少阴之气，分为元阴、元阳，元阴乃太阴之气所化，白术可健脾燥湿助太阴;元阳乃阳明之气所生，元阳之火偏弱，下焦虚寒，腹满时痛，故予以芍药降阳明，导阳明入少阴;生姜一味，入阳明温胃健胃，更助阳明散寒，外散可以助白术补太阴之气，下行可以助附子温阳驱寒，配伍茯苓温散水气。故本方为脾肾阳虚、寒湿下注的有效方剂，凡阳虚秘结，少阴不利的便秘可参考用之。

6厥阴之气为病

《伤寒论》第338条：“伤寒脉微而厥······其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。”本证乃寒热错杂型，热则出现消渴，饮水自救的证候，表明机体阴虚的症状特点，阴液相对不足，肠道失于津液的濡润，则大便秘结;寒则出现寒凝，气机阻滞，肠道失与蠕动，阳气虚弱，推动无力，导致糟粕停留肠道，形成大便秘结。而厥阴之气内敛则多赖以乌梅酸收之性;本方中烏梅主药，味酸性收敛，当归补厥阴之血，附子辛热助少阴元阳之火，细辛开关通窍，皆使厥阴血行，助君火上明，桂枝外发散以太阳之气，人参补太阴之气，川椒、干姜温太阴散寒湿，黄连、黄柏降阳明下行。本方虽仅十味药，为安厥阴，用力已经十分全面了，从厥阴到太阳、少阴、阳明、太阴，遣方用药尽显仲景先师用药稳妥、精准、恰当。厥阴之气内敛、升发之性得安，则前述所致便秘则安。

综上所述，便秘虽然是一个疾病，但其病机变化可能十分复杂，牵扯到六经六气，阴阳六气顺逆变化，无论哪个环节的气机逆乱，均有可能出现便秘。非独阳明病才会出现此症，非独“大黄、芒硝、番泻叶”唯解此症，非独只求便通而治之。要求溯源，在六气病位上兼顾前后左右而治之，通过对部分《伤寒论》条文的阐述，了解便秘的各种发病倾向，以求更好、更快缓解临床症状。

参考文献

[1] 刘启鸿，张凯玲，蔡华珠.六经便秘证治辨析[J].世界中医药，2016，11（11）：2236-2239.

[2] 王庆国.伤寒论选读[M].北京，中国中医药出版社，2012：121-123.

[3] 王庆国.伤寒论选读[M].北京，中国中医药出版社，2012：128-129.