1例急性心肌梗塞患者在PCI手术中使用抽吸导管抽吸血栓合并电风暴抢救护理

史楠

摘要：急性心肌梗塞（AMI），简称心梗，指在冠状动脉出现闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持续性缺血，造成急性心肌坏死[1]。室颤指心脏的电信号出现异常，心肌处于一种类似抽筋的乱跳状态，不能进行正常的收缩和舒张。电风暴（ES）指在24h内室性心动过速或心室颤动反复≥2次，多伴有血流动力血障碍，需要立即电复律或电除颤等治疗干预的危重性症侯群。电风暴是最危险的致命性心律失常，也是心源性猝死的重要机制，临床表现为突然起病、急剧恶化、死亡率高;反复发作性晕厥伴交感神经兴奋增高是本病特征;晕厥时常伴有意识丧失、胸部压榨疼痛、呼吸困难、血压下降、嘴唇发绀、面色苍白、四肢抽搐，甚至心脏停搏和死亡。冠状动脉造影及PCI治疗急性心肌梗塞有一定优势，但是术中ES时常发生，这与冠状动脉病变严重程度、心肌缺血、医生操作特点、冠状动脉特点等诸多因素有关。所以，早发现并准确判断患者发生室颤，立即进行高质量的初级及高级生命支持CPR、电击除颤、及时准确使用急救药物，是抢救成功的关键。

关键词：PCI;电风暴;室颤;电击;除颤护理

本文以一例心肌梗塞患者，冠脉造影后并接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI），术中出现心室颤动风暴，给予除颤2次及胸外按压等急救措施转窦性心律，最终成功救治为例。现将抢救护理总结如下。

1病例介绍

1.1 一般资料

患者尤某，男，37岁，于2021年2月22日12时19分主诉“胸痛约45分钟”入院。病例特点：①安静状态下突发胸痛，伴大汗淋漓，间断加重，无左上肢及背部放射痛，无恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、气促等不适。心电图示：窦性心律，V2-V6导联ST段压低并T波高尖。心肌酶：cTnl：0.005 ng/ml，MYO：14.5 ng/ml，CK-MB：2.06 ng/ml。②既往史：否认高血压、糖尿病?肝病、肾病等病史。③入院检查：体温36.3℃，脉搏89次/分，呼吸20次/分，血壓105/64 mmHg，其余查体未见明显异常。12时30分予心梗一包药后直送DSA手术室行PCI手术。

2护理

2.1 术前护理

2.1.1 创建胸痛患者护理小组

急诊科由护士长、主责护士以及当班护理人员组成。护士长为组长，负责护理项目支持与人员协调，并对小组成员实施专科培训，学习护理操作特征及具体方法等相关信息，促使组内成员更为全面掌握护理措施及内容。

2.1.2 术前检查

患者入院后，小组成员应陪同其完成血常规、尿常规、心电图以及心肌标志物等常规检查，并协助其建立静脉通路，必要时给予其辅助通气处理。

2.1.3 健康知识宣教

小组成员应依据患者及家属受教育程度，详细介绍疾病发病机制、治疗方式、护理措施以及注意事项等相关知识，并细致讲解PCI治疗全过程;鼓励患者及家属提出疑问，进行专业解答，从而提升患者及家属相关知识认知水平，促使患者及家属更快地接受PCI治疗。

2.1.4 术前准备

DSA手术室护士接到急诊手术电话，15min之内到达DSA手术室。快速更换手术衣、洗手、戴帽子、口罩，准备术前药物、器械、无菌手术包、抢救车、除颤仪（电极板均匀涂抹好导电糊）开机调好参数、心电监护开机、氧气调好流量;技师开DSA机器、空调、电脑等设备。

2.1.5 术前患者交接

DSA手术室医生、护士与送患者的医务人员做好交接。重点检查患者神志、生命体征、静脉通路、皮肤完整性、其他管道、已用及正在用的药品、已经给予的抢救措施、心梗一包药是否给予、生化检查、病例等相关资料，陪人家属已到位。

2.1.6 患者过床后体位及心理护理

患者往往因对PCI术不了解而容易出现不良情绪。此时，要保持环境明亮、温度湿度适宜，交接过程中与患者进行简单的交流，鼓励患者参与治疗，给予安慰。介绍术中的配合事项，分散患者注意力，缓解患者紧张情绪。保持患者去枕平卧位，生命体征平稳的给予患者更换病号服;如生命体征不稳定则减少搬动，协助患者暴露胸口，把衣服从头部绕道后颈，当发生ES时，直接拉开盖单进行胸外心脏按压及电击除颤，提高抢救效率。

2.2 术中护理

2.2.1 基础护理

给予鼻导管吸氧中流量氧气吸入。心电监护包括血压、心率、呼吸、血氧饱和度监测。准确测量生命体征，及时观察，真实记录。心电监护电极片黏贴位置要避开除颤的解剖部位。常规贴3个导联，即左前臂内侧、左肋缘下和右锁骨下。监测时间调至3～5 min/次。静脉穿刺使用22 G或者20 G大号留置针，建立两组静脉通路无针连接，留置针连接三通开关方便术中迅速用药;留置针使用透明敷料固定，输液器管道妥善固定，并增加延长管，避免患者出现抽搐、强直拽出通路，造成非计划拔管不良事件。

2.2.2 术中监测

术中密切监测生命体征，动态监测心电图变化来判断手术对心脏的刺激。当造影剂注入冠状动脉、指引导丝穿过闭塞处或球囊扩张时、使用抽吸导管抽血栓，会出现缺血再灌注心律，表现包括：①心率低于45次/min，持续2 min以上。②窦性停搏，持续2 min以上。③二度Ⅱ型房室传导阻滞或三度房室传导阻滞持续2 min以上。④室性早搏，包括频发室性早搏（5次/min）或多源性室性早搏。⑤室性心动过速，包括加速性室性自主心律和阵发性室性心动过速。⑥心室颤动[1]。护士要熟练掌握心律失常心电图，术中准确识别异常心电图，及早给予急救措施。

2.2.3 术中抢救

室颤是最凶险的心律失常，医生应立即给予患者胸外心脏按压，护士立即给予电击除颤。发生室颤1 min内除颤，患者存活率达90%。预见性准备好电除颤，电极板涂抹导电膏，出现室颤随时除颤，有效提高抢救成功率。除颤前，电极板涂抹导电膏要均匀，如果没有导电膏，可以用生理盐水浸湿纱布块铺在除颤的解剖位置上，防止皮肤受伤。如果多次除颤后，除颤部位的皮肤出现发红和肿痛，甚至破溃时，可涂抹汇通舒泰消炎预防，穿纯棉宽松的衣服，保持皮肤清洁干燥。

2.2.4 术中管道管理

在严格无菌操作下，会为患者建立多条静脉通路，再加上病情变化需要监测生命体征、有创血压、IABP等，管道很容易混淆、折叠、移位、脱落。通道应用醒目的阿拉伯数字或者字母标记，并注明时间、责任人，15～30 min巡视1次，并有护理记录，防止差错发生。术中在建立静脉通道时，一般选择粗大的血管，护士要熟悉常规抢救药物和专科抢救药物作用、副作用、剂量、用法，注意药物配伍禁忌，确保静脉通路通畅，防止药物外渗。

2.2.5 术中配合操作

术中，护士应严格执行“三查七对”制度，强化对药物毒副作用观察与记录;穿刺成功后，手术医生实施肝素钠静脉注射，从而实现全身肝素化目的。手术开始后，护士将多巴胺与阿托品等常规抢救药物吸入注射器内，备用。

2.3 术毕护理

2.3.1 仪器管理

术毕，仪器与管道管理较术前更为繁杂，术后机体增加了穿刺部位、穿刺鞘、IABP管、IABP机以及临时起搏器。术毕过床前，接患者临床护士医生与DSA手术室医生护士应协助患者实施吸痰处理，并掌握患者血压、脉搏以及穿刺部位有无出血或血肿情况。针对存在出血或血肿者，应及时采取对症处理，妥善解决后再实施过床操作。注意所有管道理顺固定，呼吸机、IABP机以及注射泵放置后不可影响患者正常过床，并由至少4名医务人员共同实施患者过床操作。过床后再次查看所有管道与仪器，再次对患者实施吸痰处理，确保安全后，护送患者返回病房。

2.3.2 完善术中护理

医生、护士应详细记录患者术中使用药物名称、批次与剂量、排尿量、生命体征、留置管外露长度、肝素用量、导管器材与放置位置、患者术肢端血运以及心肌血流灌注等具体情况。

2.3.3 术后交接

手术室护士协助护送患者返回病房后，要与病房责任护士交接，让病房责任护士能够更好地掌握患者术中具体情况，以便后续对患者管道等方面实施专业护理操作。

3小结

PCI术是急性心肌梗塞金标准，术中会发生各种各样的病情变化，医生护士要准确识别异常情况给予处置。本例患者LAD近中断闭塞，使用抽吸导管抽取LAD中的血栓后出现室颤，这种情况在术中比较常见，是缺血再灌注损伤的一种表现，病变心肌恢复血流时出现短暂的电生理活动紊乱，早发现早治疗一般不会出现不良事件[2]。

因此，在进行高风险手术前，要未雨绸缪，及时识别心电监护仪心电波形和数值的波动，掌握扎实的抢救技能，这样在危险突然降临时才不至于手忙脚乱。

参考文献

[1] 周滔，周胜华，刘洁妮，沈向前，胡信群，方臻飞，赵延恕，唐建军，刘启明，李旭平，刘振江，吕晓玲.急诊冠状动脉介入治疗围手术期发生电风暴的危险因素[J].中华心血管病杂志，2010，38（4）：337-341.

[2] 王国位，李梦琦，钟文波，甘继宏，王菊萍，马丽群，任可，苏海明，邹山峰，秦永文.血栓抽吸对ST段抬高型心梗患者急诊PCI術中主要不良心脏事件的影响[J].解放军医学院学报，2019，40（7）：609-613.