基于“脉道不利”探析动脉粥样硬化内皮损伤的中医内涵

马小东　屈长宏　王道成　汪满意　吴文娟　王姜　徐盛颖　王月琴　薛刚　鲁月凤　殷俊

【摘 要】 中医药防治动脉粥样硬化的研究具有良好的实践基础和应用前景，目前研究仍存在一些亟待解决的问题。如中医药防治动脉粥样硬化临床研究重复性差，缺乏大样本、多中心、高质量的临床研究及系统深入的实验研究;临床药效物质基础不明确，缺乏对其作用机制的深入挖掘。针对上述问题，文章运用“脉道不利”理论从血管活性物质损伤、炎症反应、氧化应激、凝血系统损伤四个方面阐述动脉硬化血管内皮损伤的中医内涵，积极研究中医药防治AS内皮损伤基础和机制。

【关键词】 脉道不利;动脉粥样硬化;内皮损伤

【中图分类号】R22 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2022）15-0005-03

Briefly on the TCM Connotation of Atherosclerosis Endothelial Injury Based on The theory of “Unsmooth Vessels”

MA Xiaodong¹QU Changhong^2*WANG Daocheng²WANG Manyi¹WU Wenjuan¹WANG Jang¹

XU Shengyin¹WANG Yueqin¹XU Gang²LU Yuefeng²YIN Jun²

1.Yangzhou University， Yangzhou 225009，China;

2.Yangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Yangzhou 225009，China

Abstract：The research on the prevention and treatment of atherosclerosis with traditional Chinese medicine has a good practical foundation and application prospects. At present，there are still some problems to be solved in the current research. First of all， the clinical research on the prevention and treatment of atherosclerosis by traditional Chinese medicine has poor reproducibility， lack of large-sample， multi-center， high-quality clinical research and systematic in-depth experimental research;Second，the material basis of clinical efficacy is not clear， and there is a lack of in-depth exploration of its mechanism. In response to the above-mentioned problems， the author tried to use the theory of “unsmooth vessels” to explain the TCM connotation of arteriosclerotic vascular endothelial injury from four aspects： vasoactive substance damage， inflammation， oxidative stress， and coagulation system damage， Actively study the basis and mechanism of traditional Chinese medicine in preventing and treating atherosclerotic endothelial injury.

Key words：Unsmooth Vessels;Atherosclerosis;Endothelial Injury

動脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是众多心血管事件的危险因素，其主要表现为脂质沉积和炎细胞浸润的慢性炎症反应，其中血管内皮细胞（vascular endothelial cell，VEC）功能受损导致人体终末微血管损伤是AS的病理基础，内皮损伤的主要机制分为血管内活性物质、炎症反应、氧化应激及凝血系统等方面。中医虽无AS专门病名，因症状表现将其归为“胸痹”“眩晕”“中风”“脉痹”等范畴中。笔者试从《内经》“脉道不利”理论浅析AS内皮损伤的中医内涵，以期进一步探索中医药防治AS的基本原理和为临床精准治疗AS提供可靠依据。

1 “脉道不利”历史源流

“脉道”首见于内经，《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生，骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长，谷入于胃，脉道以通，血气乃行。”此处所言“脉道”即指实体之血管而非经脉，其中包括动脉与静脉，如张景岳在《景岳全书·卷之五十四书集·古方八阵》云：“……水肿之疾，多由火不养土，土不制水，故水气盈溢，脉道闭塞，渗透经络，发为浮肿、心腹胀满之证……”，从脉道闭塞，水气不能回流的角度阐释水肿发病机理，所言“脉道”即为静脉。“脉道不利”学说出自《素问·太阴阳明论》曰：“帝曰：脾病而四肢不用何也？岐伯曰：四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”此乃论述人身四肢百骸皆赖水谷之气所润养，若脾有病，或不能运化，或不能升清，则脉道不通，肌肉筋骨无以养，则痿废不用。又见《灵枢·口问》曰：“百病之始生也，皆生于风雨寒暑，阴阳喜怒，饮食居处，大惊卒恐，则血气分离，阴阳破败，经络厥绝，脉道不通，阴阳相逆，卫气稽留，经脉虚空，血气不次，乃失其常”，较为系统地分析了脉道不利与疾病的相关性，此处所言气候变化、生活环境、饮食习惯、情志变化等等因素皆可致脉道不利而百病丛生。

2 “脉道不利”与AS内皮损伤机制

2.1 “脉道不利”与血管活性物质损伤 血管生理功能的调节主要依赖血管内皮细胞（vascular endothelial cell，VEC）表达的众多血管活性物质，主要有内皮素、一氧化氮、血管紧张素、血管内皮生长因子等。其中内皮素（endothelin，ET）是维持血管张力与稳定的重要因子，可促进血管平滑肌向内皮迁移，加速VEC修复^[1];一氧化氮（nintric oxide，NO）作为可调节血管扩张和VEC功能的内源性舒张因子，若NO过少则血管受刺激时无法舒张血管，引起血管受损，若NO一过性过多则会产生大量过氧化物抑制辅酶因子活性使NO生产减少^[2];血管紧张素Ⅱ则可激活RAAS系统使NADPH氧化酶、活性氧（reactive oxygen species，ROS）、ET-1等增多损伤VEC或直接结合髓样分化蛋白2（myeloid differentiation protein，MD2）受体，激活MD2/TOLL样受体复合物集合髓样分化因子88发生促炎及促纤维化活性^[3];血管内皮生长因子过度表达可使VEC去极化，促进病毒传播和迁移，损伤VEC^[4]。中医学则认为心主血脉，脉道为心之体，血为心之用，心与脉道相连，血行脉中复归心内以养心神。其中心脾关系极为密切，《灵枢·经脉》曰：“脾，足太阴之脉……其支者，复从胃，别上膈，注心中”，又《灵枢·决气》云：“中焦受气取汁，变化为赤，是为血。”由此可见脾胃可直接作用于心，影响心主血脉的功能发挥，若脾胃气虚，脾主升清功能障碍，脉道不利，心无法受血生脉而致AS。现代研究^[5]则提示AS从心脾主血之生成、脉道之通畅论治，可以起到抗AS、促进血管生成、抑制细胞凋亡等作用，其基本机理可能与调控miRNA，影响相关血管生成因子，促进血管生成基因在体内的表达及干预DNA甲基化有关。

2.2 “脉道不利”与炎症损伤 炎症反应是宿主对外来的损伤因子作出的防御性免疫应答反应，大分子和炎性细胞从血液进入组织发挥效应，血管内皮则发挥重要屏障作用。致炎因子作用于相关受体，激活信号蛋白，其中的二酰基甘油（diacyl glycerol，DAG）与辅酶因子可进一步激活PKC通路传递炎症信号，促使产生趋化因子、促炎因子^[6]。趋化因子、促炎因子大量聚集于感染部位血管壁，吞噬入侵病原体，分泌血管活性物质和促炎介质，抑制内皮型一氧化氮合酶（endothelial nitric oxide synthase，eNOS）系统，促使VEC通透性改变，血管收缩造成功能障碍。AS斑块内含有大量免疫细胞和炎症介质，其炎症标志物可出现2～4倍升高，且持续时间较长，提示AS为低水平、持续性、非特异性的慢性低度炎症^[7]。中医学认为气具有防御作用，气虚则导致气的防御功能减退，正虚邪恋从而导致了低度炎症长期存在，即所谓“至虚之处，便是容邪之所”，进而说明气虚是AS慢性炎症的基础条件。肾为气之根，非脾胃不能滋，脾胃气虚必然导致元气匮乏，正如《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》云：“脾胃气虚则下流于肾，阴火得以乘其土位”，阴火进一步加剧元气耗损，又易进入“脾肾气愈虚，阴火愈邸张”的恶性循环。阴火伏于血脉，煎熬阴血，灼津为痰，凝血成瘀，进而相互搏结，损筋伤脉。同时脉道不利又导致痰浊、瘀血等各种病理产物不能及时排出，并入血脉，郁久化热，以致血中伏火，败坏形体^[8]。正如李东垣在《脾胃论》中提到：“阴火乘土位，清气不生，阳道不行，乃阴血伏火……脉者，血之府也，血亡则七神何依，百脉皆从此中变来也。”故脾胃气虚导致气血津液失去运行动力而停聚在血脉是AS重要基础，气郁血瘀痰凝等病理物质堆积造成阴火损伤脉道是AS慢性炎症的关键。

2.3 “脉道不利”与氧化应激损伤 活性氧（reactive oxygen species，ROS）作为VEC损伤的重要信号分子和炎性介质，其低浓度时起到信号传递作用，高浓度ROS则可作用于VEC的基底膜，损伤机体抗氧化系统;降低抗氧化酶活性，氧化脂质使VEC通透性增加，蛋白质得以通过细胞脂质屏障沉积在基底膜损伤VEC的结构和功能^[9]。ROS还可氧化关键细胞信号，破坏VEC表面糖蛋白，使基底膜增厚，引起VEC功能障碍。线粒体是人体重要的供能结构，当其结构功能发生改变时，呼吸链电子传递将发生紊乱，产生大量的ROS。中医认为脾之运化水谷，以充脏腑，脾为后天之本，为脏腑功能运行提供必要的能量，由此可见脾主运化的功能与线粒体的功能极为相似。若饮食失宜，嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，运化不利，或脾虚无力运化，以致水谷难以随食随化，日久为痰为瘀，脉道不利而为病。脾失健运，痰瘀互结，脉道不利这一基本病机与线粒体功能障碍所致ROS大量释放有着颇为密切的关系^[10]。

2.4 “脉道不利”与凝血系统损伤 人体血管受损后，ADP可刺激活化的血小板细胞使其胞质内的CD40L转移至细胞表面，产生可溶性CD4OL。可溶性CD40L可直接作用于VEC使炎症因子分泌增多，VEGF表达，线粒体膜电位下降，扩大炎症反应造成VEC损伤，同时可溶性CD40L在缺氧条件下可增强VEC和单核细胞的炎症反应，促使粘附分子（intercellular cell adhesion molecule-1，ICAM-1）的表达，生成活性氧，对VEC产生氧化应激损伤^[11]。此外血管损伤可使内皮依赖性组织纤溶酶原激活物增加，导致P物质介导的内皮依赖性血管舒缩和纤维蛋白溶解功能障碍，进一步加重VEC损伤^[12]。凝血系统受损致AS与中医痰瘀互结、脉道不利这一基本病机颇为契合。传统医学认为，痰浊为水液停聚所生之病理产物，痰浊亦由水谷化生，只是因为过食肥甘厚味或脾胃素虚，导致脾不升清，水谷酿为痰浊，即所谓“膏粱之變”。《医学正传》言：“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊。”可见若痰浊日久便可渗入血脉之中，阻碍脉道，血液为之不行，形成有形之瘀血。故中医认为痰浊积于脉内，阻遏气机，气机不畅，血液凝滞为瘀血，瘀血痹阻血脉，脉道不利致使AS^[13]。综上可知，凝血功能受损机制所致AS，主要为血液高凝状态，致使脂质沉积血管内膜，进而纤维组织增生、纤溶系统亢进，损伤VEC。此观点确与“痰瘀互结、脉道不利、痹阻血脉”而发为AS有着相通之处，值得重视，也为临床上使用益气活血，化痰降脂治疗AS提供了一定理论依据。

3 结语

本文分析了AS血管内皮损伤的血管活性物质损伤机制、炎症反应机制、氧化反应机制、凝血系统损伤机制四方面，认为“脉道不利”理论可以贯穿血管生成、损伤、修复等全过程，符合中医整体观念的思想要求，即注重疾病发生的全过程。其中现代研究认为AS血管损伤是复杂的，是各种生理病理情况下共同造成，这点颇为契合“脉道不利”理论的心-脾-肾功能失调，气虚、气滞、痰浊、瘀血等病理因素共同作用的理念。然就现状而言，中医药治疗AS存在理论不清、机理不明、治疗不规范、缺乏实验支持等问题，需要从守正创新的角度，借助现代化的科研设备及理念，加以证实，并充分发掘中医药宝库之精华。

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（收稿日期：2021-12-06 编辑：刘 斌）