大黄无利湿功效之辨析

李建煌

【摘 要】 大黄首载于《神农本草经》，是临床上常用的一味要药。不少学者认为其有利湿之功所以治黄疸、淋证，但根据相关文献表明，此说法存在谬误，主要原因在于，治湿之法不离发汗、利小便，但大黄并无此二效，观其临床运用，可知大黄功用主要在于逐瘀泻热通腑，善治热结之证，而其所以能治疗黄疸、淋证，也是因其能祛除瘀热。

【关键词】 大黄;利湿;发汗;利小便;祛瘀热

【中图分类号】R281.6   【文献标志码】 A    【文章编号】1007-8517（2022）17-0086-03

Discussion about Rhubarb without the Action of Cleaning Damp

LI Jianhuang

Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine of Guangzhou Medical University， Guangzhou 510130，China

Abstract：

Rhubarb， first published in Shennong Bencao Jing， is a common medicine in clinical practice. Many scholars think that it has the advantage of cleaning damp so it can treat jaundice and stranguria. But according to the literature， this view may be wrong. The main reason is that the cure of wet from sweating and diuresis， but rhubarb has not this two effects. Its pharmacological action is driving blood stasis， removing heat， and clearing the organs. Because of the pharmacologic action， it can treat jaundice and stranguria.

Key words：

Rhubarb; Cleaning Damp; Sweating; Inducing Urination; Driving Blood Stasis and Removing Heat

大黃首载于《神农本草经》，为蓼科植物掌叶大黄、唐古特大黄或药用大黄的干燥根和根茎[1]。该药能荡涤肠胃，推陈致新，力猛善行，走而不守，斩关夺门，有“将军”之美誉[2]，是临床上最为常用的药物之一，但因其药性迅猛而列为下品[3]。人民卫生出版社出版的《中药学（第2版）》[2]教材里对大黄功效的总结：泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经，利湿退黄。现今不少学者亦以此为玉律，认为大黄有“清热利湿[4]”功用。然笔者以为其中大黄利湿这一功用却有不妥，今对此论述于下。

1 教材释义之谬误

对于大黄利湿功效的解释，书中以茵陈蒿汤而言其能治疗湿热黄疸，以八正散而言其能治疗湿热淋证[2]。但方剂学中，对茵陈蒿汤用大黄的解析却是“佐以大黄泻热逐瘀，通利大便，导瘀热从大便而下”[5]，并未提及利湿祛湿之处;而对八正散用大黄的解析虽然是“大黄荡涤邪热，并能使湿热从大便而去”[5]，但此中也有偏颇，盖湿病者，以发汗、利小便为其主要邪之出路，而未提及利大便以祛湿热之法[6]。

2 湿当“发汗”与“利小便”机制考究

湿者，湿水同类，在天为雨露，在江河为水，在土中为湿，二者易于相合，但水属液体而有质有形，湿为气体有质无形[7];湿邪为病，有内外因之分，外因者，感受天地之湿，自表传来;内因者，或形寒饮冷，或酒客中虚[7]。湿病以外湿为主，则发汗为基本治法，以内湿为主，则利小便为基本治法[6]。《素问·汤液醪醴论》亦有以“开鬼门，洁净府”为治水湿之法，而所谓“鬼门”是指汗孔，“开鬼门”即为发汗，“净府”是指膀胱，“洁净府”即通利小便[8]。而清代钱天来亦认为对于湿热黄疸，无汗与小便不利是发黄之原因[9]，这也间接说明了发汗、利小便是湿邪主要出路。

2.1 发汗法 朱丹溪在《格致余论》中言曰：“（外湿）凡受必从外入，多自下起，以重腿脚气者多，治当汗散。”《金匮要略》之“痉湿暍病脉证”篇中，有“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解”“湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜”，而此间之风湿者，外湿也，依仲景之意，当治以发汗也。在《金匮要略》“水气病脉证并治”篇中，亦有“诸有水者，腰以下肿，当利小便;腰以上肿，发汗乃愈”，而湿水同源，依仲景之法，水病之部位以腰分上下，腰上之水，治以汗法也。

2.2 利小便 《金匮要略》中有“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细（一作缓）者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。” 此内外合湿之证，湿邪内阻影响膀胱气化而小便不利，湿趋大肠则大便反快，其内湿不去则阳气不足外达而祛外湿，唯利其小便以除内湿，待阳气一通，则外湿亦除[6]。叶天士在治温病中有“通阳不在温，而在利小便”之说，而陈光淞以为：“通阳不在温而在利小便……盖此语专属湿温，热处湿中，湿蕴热外，湿热交混，遂成蒙闭，斯时不开，则热不由达，开之以温，则又助其热。”[10]此即是湿热之病的治疗大法，亦是利小便也[11]。李仲愚[12]前辈认为，内湿者由于病者脾、肾素虚，体内过剩之水分而不能正常排泄，停滞于肌表或体内而成为湿淫之疾，故当治以温脾补肾、调胃和中、利水除湿，但他也强调，内湿溢于上者，也宜发汗解表，但总不离发汗与利小便。

3 大黄无利湿功用议

3.1 大黄功效考 大黄一药，首出《神农本草经》，书中言：“下瘀血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”《药品化义》中则言：“（大黄）专攻心腹胀满，胸胃蓄热，积聚痰实，便结瘀血，女人经闭。”可见大黄主要在通利肠胃，不论瘀血、宿食、燥结，而并无利尿之功，更无发汗之效，因此亦无利湿之用。

同时，大黄所治积聚痰湿、便结瘀血、留饮宿食，皆为有质有形之邪物，缪希雍亦云其“除实热燥结，下有形积滞之要品”[13]，而湿为气体有质无形[7]，故利湿之说实难苟同。或以《本草纲目》中“（大黄治）下利赤白，里急腹痛，小便淋沥”，当是有利尿利湿之效，然须知书中仍有“实热燥结，潮热谵语，黄疸，诸火疮”，故知其证当是热实为主，依胡希恕老师所言“水火进退”之理论，“火进者，湿自然退”[14]，热实则燥结，此所以大承气汤用芒硝之意，盖大便燥结，非润燥无以通腑。而小便淋沥，是热而非湿也，如《诸病源候论》所概括其是由肾虚膀胱热所致[15]，故大黄所以治小便淋沥者，非利小便也，乃是祛瘀热也。

且黄煌教授运用大黄时，所谓的“大黄舌”乃是“口燥舌黄，舌质坚老而红，甚或舌面起红刺，舌苔黄，或见焦黄”[16]，由此舌象可知，大黄适应证者，乃热盛津燥也，何湿之有？而有学者亦在其论文中总结大黄的主要功用在于泻下攻积、清热凉血、泻火解毒、祛瘀通经，而未重点谈及利湿之功效，虽其在文中也提及利湿退黄功效，但其实讨论的是大黄退黄护肝之功，而未及利湿[17]。

再者，观大黄常用诸方中，三承气汤方，不论大小承气汤还是调胃承气汤，皆是阳明腑实热结之证，其中，大承气汤治阳明腑实证，小承气汤治阳明腑实轻证，而调胃承气汤治阳明胃肠燥热证[5];大柴胡汤方中用大黄，旨在配伍枳实以泻阳明热结[5];而大陷胸汤方，虽治水热互结之结胸证，却是燥屎内结而小便不通，热结大肠而水结膀胱，用大黄配合芒硝意为通腑泻热，而逐水者，实则甘遂也。

另外，从现代医学角度看，大黄主要药物成分为蒽醌类、二苯乙烯类、苯丁酮类、色原酮类、鞣质类、多糖类等[18]，其现代药理作用主要有泻下、抗炎、止血、抗氧化、降血糖、降血脂，并未提及利尿、发汗等祛湿作用[19]。

3.2 大黄祛瘀热所以治黄疸 言大黄有利湿之功，多源于茵陈蒿汤治黄疸。如黄疸一病，《伤寒杂病论·阳明病脉证并治》中以为“此为瘀热在里，身必发黄”，《诸病源候论·急黄候》言：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄”，《景岳全书》亦曰：“阳黄证多以脾湿不流，郁热所致，必须清火邪，利小水”，故可知其主要病因乃是瘀热内结所致。而大黄清热而能祛瘀，故茵陈蒿汤选而用之，而非因其有利尿利湿之功。从现代医学角度分析，大黄之所以能退黄，在于大黄能疏通肝内毛细胆管，促进胆囊收缩，并使奥狄氏括约肌舒张，从而增加胆汁分泌[20]。其次，大黃通过泻下作用，阻断胆红素的肠肝循环，减少胆红素重吸收[21]，而非通过通利小便而起作用。然仲景所言“诸病黄家，但利其小便”，则茵陈蒿汤一方，倘若无利尿之药，何以治黄疸？盖《药类法象》中言“（栀子）治心烦懊恼而不得眠，心神颠倒欲绝，血滞而小便不利。”山栀子具有利尿通淋的功能，能够使得患者排尿困难及小便不畅的症状得到有效缓解[22]。同时，现代药理研究表明，栀子可发挥降低颅内压、减轻脑水肿及利尿、镇痛消炎功效[23]。这皆明确说明了栀子的利尿作用。《名医别录》言：“（茵陈）通身发黄，小便不利，除头热，去伏瘕。”现代研究证明，茵陈其药理功效包括利胆、保肝、抗病原微生物、利尿、解热、抗炎、降血压、降血脂、抗肿瘤、镇痛、调节新陈代谢、抗骨质疏松兼能保护神经[24]，明确提出了其利尿作用。同时，也有研究认为，茵陈有较强利尿作用，因此水、电解质紊乱者不宜长期大剂量使用[25]。故茵陈蒿汤中，以茵陈、栀子清热利小便以祛湿。

4 小结

大黄为临床一味猛药，是证而用之可效如桴鼓。然医家对其功效总结，却有偏颇之处，其确有泻下攻积、清热泻火、凉血解毒、逐瘀通经之功，但并无利湿之效，盖利湿之法，不离发汗、利小便，而此二用皆为大黄所不得，而其所以治淋、治黄疸，皆是因其有祛瘀热之功。孙思邈有言：“人命至重，有贵千金，一方济之，德逾于此。”故治病之法，当审之慎之，而所治之方，皆由诸药以成，所以每方每药，对其性味归经，尤其功效，当明之知之，不可有丝毫偏误，而害人之命也，兹所以此文章撰写之所求也。

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（收稿日期：2022-01-06 编辑：杜玲玉珊）