氨甲环酸的不同应用方式在膝关节单髁置换术中失血量的比较

黄景星，张民，庞俊耀，闫裕冰

(1.山西医科大学，山西 太原 030000；2.山西医科大学第二医院骨科，山西 太原 030001)

全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)通过对骨关节炎患者膝关节的承重表面进行置换，可以有效减轻膝关节的疼痛。然而作为一种创伤较大的手术，TKA术中及术后失血量较多，输血率较高[1]。近年来对于前内侧骨关节炎的患者来说，单髁关节置换术(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)是一种较优的选择，由于其保留了十字韧带、对侧间室以及髌骨关节的完整性，使之具有手术创伤小、术中术后失血较少、术后并发症少以及术后康复快等优点[2-3]，所以很多学者都主张UKA术中不需要输血。

氨甲环酸(tranexamic acid，TXA)作为赖氨酸类似物，能够可逆地与纤溶酶原结合，防止其活化为纤溶酶并降解纤维蛋白凝块复合物。由于这个原因，TXA通常被称为抗纤维蛋白溶解剂，或凝块稳定剂，可有效减少术中及术后失血量[4]。关于TXA应用于TKA术中以减少失血量的研究较多，研究结果已基本达成共识[5-8]，而近年来对于TXA应用于UKA的研究也在增加，大部分研究表明TXA可有效减少UKA术中及术后的失血量，但目前少有学者去研究TXA的不同应用方式对于UKA失血量的影响[9-12]。

因此，本研究拟采用随机对照研究的方式探究不同TXA应用方式对UKA患者围手术期失血量和安全性的潜在影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年9月至2020年3月山西医科大学第二医院骨科行UKA治疗的患者。纳入标准：(1)患者知情同意；(2)所有患者经同一经验丰富的医生行相应治疗；(3)有完整的术前相关检查，且相应化验指标正常，检查正常(双下肢血管彩超、头颅CT无异常)；(4)有完整的术后抽血化验检查；(5)患者符合UKA的典型适应证[13]。排除标准：(1)创伤后关节炎、痛风性关节炎以及炎性关节病的患者；(2)有心梗、脑梗、血栓形成高危因素以及有血栓性疾病病史的患者；(3)凝血功能障碍以及曾在术前短期使用过抗凝药物的患者；(4)膝关节周围既往手术史的患者。根据纳入排除标准选出符合情况的患者。将这些患者按所接受TXA的治疗方式分为三组，即关节腔注射(articular injection，AI)组，静脉滴注(intravenous injection，II)联合关节腔注射组(AI+II组，即联合组)，未曾应用TXA的空白对照组，每组≥45例。三组患者分别按随机数字表法排序为1-N号(N≥45)，各组分别取前40号患者作为本组研究对象。

三组患者在性别、年龄、身高、体重及身体质量指数(body mass index，BMI)、术前血红蛋白浓度(hemoglobin，Hb)、红细胞压积(hematocrit，Hct)、部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、D-二聚体(D-Dimer，D-Di)等方面差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 三组的基线资料比较

1.2 手术方法 按照Ox-ford UKA操作指南进行标准化的操作，选用第3代Oxford UKA假体(Biomet，Bridgend，UK)。麻醉后取仰卧位，患肢大腿根部固定止血带，将其固定于单髁腿架，屈髋30°，髋轻度外展，小腿自然下垂，膝关节活动度可达0°～110°。采用髌旁内侧入路，依次切开皮肤、皮下组织、关节囊。切除部分髌下脂肪垫。将胫骨前方显露，安装胫骨截骨导向器，进行水平截骨和垂直截骨。暴露股骨髁，进行股骨开髓并插入髓腔杆。安装股骨钻孔导向器进行钻孔。然后安装股骨截骨导向器，进行股骨后髁截骨。随后进行股骨远端的研磨。安装股骨及胫骨假体试模，反复测量屈伸间隙，选择合适的衬垫。胫骨开槽，进行股骨远端防撞击操作。安装胫骨假体、股骨假体及垫片。冲洗关节腔，进行缝合，术毕[14]。

1.3 TXA给药方法 (1)AI组：缝合关闭关节囊后，用50 mL的注射器从关节间隙给药，总量为：TXA 2 g+生理盐水10 mL(共30 mL)。(2)联合组：松止血带前5～10 min静脉给予0.9%氯化钠100 mL+1 g TXA；缝合关闭关节囊后，用50 mL的注射器从关节间隙给药，总量为：TXA 2 g+生理盐水10 mL(共30 mL)。(3)对照组：围术期中未应用TXA以及其它止血药物。本研究没有进行单纯静脉滴注TXA的分组，因为有相关文献报道[15-17]，单纯静脉使用TXA会导致相关并发症风险的增高。

1.4 术后处理 术后第1天复查Hb、Hct、APTT、PT、D-Di等相关化验检查，评判是否有输血指征(血色素低于70 g/L)，并记录相应数据。术后第1天常规用低分子肝素钙抗凝(4 100 U，皮下注射，Qd)，总的抗凝时间为30 d，且术后第1天低分子肝素钙的应用在抽血化验之后。术后第1天常规进行股四头肌的收缩以及踝关节的屈伸功能锻炼。术后2周拆线。

1.5 评价指标 观察人员只对数据进行分析，对患者围术期的情况毫不知情。分别记录三组患者的性别、年龄、身高、体重以及BMI；术前Hb浓度、术后Hb浓度、Hb下降程度、术前术后Hct与APTT、PT、D-Di。由于不放置引流管，术后失血量的评估借助Hb、Hct等数值来评估。而术后下肢静脉血栓形成的风险则通过APTT、PT、D-Di等来评估。

2 结 果

2.1 一般情况 三组患者的手术时间、切口长度、住院天数差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.2 临床相关化验指标 联合组和AI组的术后Hb水平差异无统计学意义(P>0.05)；联合组和AI组术后Hb水平均比对照组高(P<0.05)。联合组和AI组的Hb下降值差异无统计学意义(P>0.05)；联合组和AI组的Hb下降值均比对照组少(P<0.05)。联合组和AI组的术后Hct差异无统计学意义(P>0.05)，且均高于对照组(P<0.05，见表2)。

2.3 并发症 联合组的APTT、PT低于AI组和对照组(P<0.05)，而AI组和对照组差异无统计学意义(P>0.05)。联合组的D-Di高于AI组和对照组(P<0.05)，而AI组和对照组差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表2 三组术后情况比较

3 讨 论

本研究旨在评估出UKA术中TXA的最佳应用方式，以能达到最好的止血效果，这对于加速患者的术后康复、减少患者的住院时间及医疗费用都会有很大的帮助。现在有许多研究都已经证实了TXA在TKA术中良好的止血效果，并且也证明了其安全性[5-8]。而关于TXA在UKA的应用研究较少，并且目前少有学者研究TXA的不同应用方式对于UKA术中止血效果的影响。从理论上来说，UKA仅仅是对单侧间室的关节置换，不进行对侧间室、髌股关节以及周围韧带的处理[18]，所以相对于TKA来说，其创伤要小且出血量要少，就像本研究纳入的患者，术中应用TXA后都不需要放置引流管。但Brown等[19]对605例行UKA患者的研究显示仍有0.2%的患者需要术后输血治疗，因此UKA术后失血量仍要引起重视。而本研究就是在此基础上确认出一种UKA术中最佳的TXA应用方式。

TXA是氨基酸赖氨酸的合成衍生物，通过抗纤维蛋白溶解而发挥作用。它稳定形成的凝块，并通过可逆地抑制纤溶酶原上的赖氨酸结合位点来防止纤维蛋白的降解。这破坏了纤溶酶原与纤维蛋白的连接，使其成为纤溶酶，而纤溶酶通常产生纤溶作用并溶解血栓。TXA结合纤溶酶原的能力似乎是ε-氨基己酸的6～10倍，其半衰期约为2 h，并通过肾脏消除[20]。Klenerman等研究表明，下肢止血带的松开与手术肢体血液中纤溶活性的显著增加有关，而在没有止血带的腿部手术后，只有少量的活性增加，他们认为血管可能是血液中最丰富的纤溶酶原激活剂来源，只有在完全缺血的情况下才能被最大限度地刺激产生反应[21]。所以作为纤溶酶原拮抗剂的TXA能充分发挥止血作用。Blanié等[22]研究表明，纤维蛋白溶解在关节置换手术结束后6 h达到峰值，并在手术后18 h左右保持不变，D-Di的升高就证明了其纤溶作用的增强。因此，在手术快结束时给予TXA减少失血量是很必要的，并且我们的患者是不放置引流管的，对于关节腔内注射的TXA更能充分发挥它的止血作用。

而Pongcharoen等[9]经研究认为对于进行了UKA术的患者，TXA使用组比未使用组的失血量要少，但是没有显著差异，他们认为TXA在减少UKA的失血量方面无明显作用，然而他们的研究中并没有去记录术后的血红蛋白水平，具有相对的局限性。文涛等[11]通过将行UKA的患者分为两组，TXA+夹闭引流管4 h组和生理盐水+夹闭引流管4 h组，发现TXA+夹管4 h组的引流量明显低于生理盐水+夹管4 h组，而术后Hb、Hct值显著高于仅生理盐水+夹闭引流管4 h组，他们认为经引流管局部注射TXA对于减少和控制UKA术后引流量及出血量是一种有效的方法。同样，冯硕等[10]也将患者分为关节腔注射TXA组和关节腔注射生理盐水组，通过比较术后引流量，术后血红蛋白、部分凝血活酶时间等化验指标，认为UKA中关节腔内注射TXA可显著减少患者术后总失血量、显性失血量及隐性失血量。还有一些学者[12]专门去研究贫血的患者行UKA，使用和不使用TXA是否有区别，结果显示静脉使用TXA可有效减少UKA术后贫血患者的失血量，降低其输血率。我们的研究表明，AI组和联合组患者术后的Hb、Hct均有所下降，但均在正常范围内，且差异无统计学意义，而对照组要比前两组都要低；同样，关节腔注射组与联合组术后血红蛋白的下降程度无明显差异，而对照组的血红蛋白的下降程度要比前两组都要高，说明关节腔注射组和联合组的失血量更少，止血效果更好。而以前的一些文献当中报道了UKA的输血率从0～7.4%不等[23-26]，造成这些差异的可能原因跟手术技术、器械的改进以及一些药物的运用有关。但从目前大量文献研究的结果来看，UKA患者失血量和输血率低是较公认的。当然，如果患者术前患有严重贫血或是主刀医生手术经验不足，则有潜在可能造成失血量的增加和输血率的升高[12，24，27]。而在本次研究中，所有拟行UKA的患者术前化验指标都是正常的，不存在贫血患者，且主刀医生手术经验丰富，手术技术都已熟练掌握，并已经成功开展数百例同类型手术。

骨科手术尤其是下肢手术术后深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)是常见并且危险性极高的并发症。当使用TXA后，虽然会明显减少出血量，但该药物是否有增加血栓形成的风险仍然没有明确的定论。Qi等[28]通过meta分析研究了TXA在髋关节手术中使用的安全性，他们认为TXA不会增加患者血栓栓塞事件的发生率，但他们纳入的研究间异质性较高。Zhang等[29]对行TKA的患者应用了TXA，210例患者中只有1例发生了下肢深静脉血栓，认为TXA不会增加DVT发生的风险。Maalouly等[30]的研究也认为TXA不会增加血栓形成的风险。岳聚安等[12]的研究中提到TXA的使用不仅不会增加术后血栓的发生率，甚至可以在一定程度上降低围术期血栓的发生率。而大多数研究均是在关节腔注射TXA的前提下研究TXA的安全性。而我们的研究显示AI组和对照组患者术后化验APTT、PT、D-Di值无明显差异，且均在正常范围内，而AI+II组APTT、PT值相较于前两组较低，而D-Di则较高，说明联合组患者术后形成血栓的风险较高。而我们考虑联合组形成血栓风险较高的原因可能是由于静脉滴注给药所引起的。苟旭东等[15]的研究也认为静脉输注TXA比关节腔注射TXA更加降低了组织的纤溶活性，形成血栓的风险较高。此外，还有学者报道了1例45岁女性慢性肾病Ⅳ期的患者，在血液透析过程中，每8 h输注1 g的TXA以控制出血，在治疗过程中出现了癫痫[16]。同样，Fuah等[17]也报道了1例接受血液透析治疗的患者，在接受两剂TXA后的5 h出现癫痫发作。因此，我们认为，静脉输注TXA，会有更高的并发症风险。

本研究具有以下优势：(1)没有给予术后患者引流管引流，一是鉴于UKA创伤小，二是能让TXA在关节腔充分发挥作用而不受外部因素影响从而干扰实验结果；(2)患者术后第1天清晨的抽血化验在皮下注射低分子肝素钙之前，这样化验指标不会受到抗凝药物的影响，从而干扰实验结果。本研究存在以下局限性：(1)未研究局部关节腔注射TXA的不同剂量是否会有不同的结果；(2)由于所纳入病例的住院天数较短，术后出院较快，仅对其进行了术后第1天化验指标的分析，未对其术后第2天及往后的化验指标进行分析；(3)评估下肢深静脉血栓形成的方式是看凝血相关指标是否有异常，即评估是否有下肢深静脉血栓形成的趋势，并联合有无相应临床表现去评估，而并没真正去对患者做双下肢血管彩超，所以在在血栓发生检出率上可能会偏低。

综上所述，单一AI与AI+II联合应用TXA在UKA中止血效果大致相同，但AI+II应用TXA可增加下肢DVT形成以及其它相关并发症的风险。而AI在不增加并发症风险的情况下，可以显著减少失血量，取得更加安全且满意的临床结果。因此，我们推荐在UKA术中采用单一关节腔注射方式以减少患者围术期失血量。