经皮埋入垂直褥式缝合法在脊柱微创手术中的应用

周庆，周宇，陈曦，刘跃洪，张德盛，刘树平

(德阳市人民医院骨科，四川 德阳 618000)

随着脊柱微创手术的推广，在减小手术创伤、加速术后康复等方面给患者带来福音。如何缝合皮肤，既能有效关闭切口避免留下死腔，有效止血，又能达到切口美容的效果，成了困扰脊柱外科医生的“小问题”。目前的缝合方法有：丝线全层缝合，皮内缝合和皮肤缝合器。丝线全层缝合：缝线压迫常形成“十”字形瘢痕，美容效果较差，且需要拆线，增加医疗费用。皮内缝合和缝合器缝合：需缝合皮下组织，但在短切口内进行有效的皮下缝合较困难，且皮内缝合耗时较长，缝合器成本较高[1-4]。我们试图找到相对简单、高效、美观、经济的缝合方法。2017年12月至2019年7月，我们对167例脊柱微创手术患者的195处切口采用经皮埋入垂直褥式缝合法缝合，可操作性较好，美容效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者167例，其中男69例，女98例；年龄17～89岁，平均(56.7±18.4)岁。经皮脊柱内镜手术103例，切口7～15 mm，单切口89例，两切口13例，三切口1例；经皮椎体成形及经皮椎体后凸成形术64例，切口4～6 mm，单切口52例，两切口11例，三切口1例。

1.2 缝合方法 常规完成手术，消毒切口周围皮肤，缝合采用3-0合成可吸收缝线，缝线材质为聚乳酸910，针弧度直径22 mm，圆头1/2c。按如下步骤完成切口缝合：

步骤1：缝针从对侧皮下距离皮肤表面约10～15 mm深度进针，从距离对侧皮肤边缘8～10 mm出针(见图1)。

步骤2：缝针从对侧出针处再次穿入皮肤，并沿皮内穿向切口，从对侧切口皮内穿出，出针点深度距离皮肤表面1～2 mm。为避免缝针与缝线交叉穿绕，牵引缝线两端将缝合针空隙适当牵张扩大，便于缝合(见图2)。

步骤3：缝针从同侧切口皮内穿入切口，沿皮内至距切口边缘8～10 mm穿出(见图3)。

步骤4：缝针从同侧出针处再次传入皮肤，向深部皮下距离皮肤10～15 mm穿出。进出切口的缝线应在上方皮内缝线的同侧穿出(见图4)。

步骤5：缝线打结4～6个，提拉缝线，贴近线结剪断缝线，预留2～3 mm，线结将位于皮下[5]。拉紧线结后，切口边缘实现良好对合，并外翻，皮肤呈现局部轻微隆起呈“小山丘”状，两侧经皮反折进入皮肤处形成局限性小凹陷呈“酒窝”状(见图5～7)。

图1 缝针从对侧皮下距离皮肤表面约10～15 mm深度进针，从距离对侧皮肤边缘8～10 mm出针

图2 缝针再次穿入皮肤，并沿皮内穿向切口，从对侧切口皮内穿出，出针点深度距离皮肤表面1～2 mm 图3 缝针从同侧切口皮内穿入切口，沿皮内至距切口边缘8～10 mm穿出

图4 缝针从同侧出针处再次穿入皮肤，向深部皮下距离皮肤10～15 mm穿出 图5 进出切口的缝线应在上方皮内缝线的同侧穿出

图6 缝线打结，提拉缝线，预留2～3mm，线结将位于皮下，切口边缘实对合良好，皮肤局部轻微隆起呈“小山丘”状，两侧经皮反折进入皮肤处形成局限性小凹陷呈“酒窝”状 图7 术后2个月皮肤切口，瘢痕非常微小

2 结 果

每切口部位均缝合1针，单一切口缝合时间35～128 s，平均(52±12)s。术后处理：术后第1天换药，此后每2～3天门诊换药，敷料保持至术后2周，术后2周、1个月、2个月、3个月、6个月门诊随访。切口均对合良好，并有效止血，无切口感染发生。

并发症：(1)外观呈现“酒窝征”1个月后，皮下脂肪较厚者“酒窝征”逐渐不明显，2个月后“酒窝征”基本消失。(2)皮下硬结。89例切口出现不同程度皮下硬结，发生率45.6%。术后15～30 d，皮下硬结较明显，皮下脂肪较薄者明显，皮下脂肪层较厚者不明显，7例患者局部有轻微压痛，术后2个月，硬结逐渐减轻，术后3～6个月完全消失。(3)缝线穿绕/断裂。缝线穿绕31例(15.9%)，因缝线穿绕造成缝线断裂1例，予重新缝合；穿绕后缝线打结不紧10例，8例仍然能有效对合切口并有效止血，遂未予处置，2例切口重新缝合。(4)切口感染。本组未发生切口感染和线头小脓肿。

3 讨 论

理想的缝合线是牢固的，容易处理和形成安全的结。它只会引起轻微的组织炎症，不会造成感染。它可随伤口水肿而延展，并在伤口收缩后回缩到原来的长度[6]。正确的缝合技术是获得良好美容效果和避免感染、瘢痕和伤口愈合不良的关键。必须掌握的技术包括皮肤边缘的良好外翻，避免缝线标记，沿皮肤边缘保持均匀的拉伸强度和皮肤边缘的精确对合。垂直褥式缝合具有伤口外翻好、死腔封闭等优点。连续缝合可以快速闭合切口，并沿皮肤边缘均匀分配张力。间断缝合更费时，但允许更精确的伤口边缘对合[7-8]。达到切口美容缝合效果的要素包括切口外翻，切口边缘皮肤对合良好和尽可能小的切口边缘软组织张力，此外好的缝合技术对于实现美容缝合效果也很重要。间断埋入垂直褥式缝合法有较好的切口美容效果，但不适用于真皮层太薄者，也不适合于脊柱微创手术这样的小切口缝合[9]。与传统双层缝合技术相比，改良的埋入式垂直褥式缝合技术可减少增生性瘢痕的形成，减少伤口瘢痕的扩展，患者满意度较高[10-11]。

经皮埋入垂直褥式缝合提供容易的和持续性的皮肤外翻，有利于皮肤对合；较少的初始皮肤张力，有利于减少瘢痕形成；可同时关闭皮下组织，避免留下死腔，提供卓越的止血效果，不用拆除缝线，从而减少患者不适和就医时间[12]。其技术要点为：步骤2、4穿出皮肤的两针均需沿着原针孔穿回皮下，为避免与缝线交叉穿绕，可提拉缝线两端将缝合针眼适当牵张扩大，便于缝合。最后需要打结的缝线应在浅层皮内连接缝线的同侧。缝线折返处缝合时，缝针如没有从原有出针部位穿回皮肤，则可形成部分缝线露出皮肤。可重新缝合，或来回拉动线头两端，使缝线切割表皮进入皮内。外观形成“小酒窝”，是因为缝线在接近皮肤边缘的3～4 mm深处(通常在高网状真皮浅面)进入皮肤，并且在真皮(网状真皮深面)中较深处穿出创口边缘，打结时形成隆起[13]。我们观察到部分病例在15～30 d，皮下硬结较为明显，皮下脂肪较薄者明显，皮下脂肪层较厚者不明显，2个月后逐渐减轻。考虑因为使用的缝线材料为聚乳酸910，吸收反应性更强，出现缝线肉芽肿的缘故。后期改进为聚二氧烷酮缝合线应可以减少缝线肉芽肿概率[14-16]。

综上所述，经皮埋入垂直褥式缝合法应用于切口长度在5～15 mm之间、局部皮肤厚韧且张力高的部位，缝合深度约10～15 mm。尤其适用于脊柱微创手术切口，如经皮椎体成形或经皮椎体后凸成形术、椎间孔镜、经皮椎弓根螺钉固定、关节镜的微创切口。切口长度大于15 mm，皮下软组织腔隙较大，可采用改良埋入垂直褥式缝合法。我们认为可以推广至腹腔镜、胸腔镜等微创手术切口的皮肤缝合。