2021年中美细菌性阴道病诊治指南解读

欧阳振波，杨 欢，钟春蕾，尹 倩

(1.广东省第二人民医院妇科，广州 510317；2.南方医科大学南方医院妇科，广州 510515)

细菌性阴道病(bacterial vaginosis，BV)是以阴道内正常产生过氧化氢的乳杆菌减少或消失，而以兼性厌氧菌及厌氧菌增多为主导致的阴道感染，是女性最常见的阴道炎类型[1]。BV并不是由某一种病原体感染所致，更多的是一种阴道内菌群失调。由于发生BV时，女性外阴阴道的黏膜无明显充血等炎性改变，因此将其称之为BV，而非细菌性阴道炎[2-3]。

BV是一种性传播疾病(sexually transmitted disease，STD)，且其与多种性传播感染(sexually transmitted infection，STI)密切相关。因此，为规范BV的诊治，美国疾病预防与控制中心(centers for disease control and prevention，CDC)在定期更新的《性传播感染治疗指南》中均对其有详细的介绍。2021年7月美国CDC发布了最新版的《性传播感染治疗指南》(简称2021年CDC指南)[4]。我国中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组在主要参考2006年美国CDC指南的基础上，于2011年发布了《细菌性阴道病诊治指南(草案)》(简称2011年中国指南)[5]。2021年中华医学会妇产科学分会感染性疾病协作组结合近年来BV的诊治进展，发布了新的《细菌性阴道病诊治指南(2021修订版)》(简称2021年中国指南)[1]。现就主要根据最新的2021年CDC指南与2021年中国指南对BV进行解读。

1 流行病学

BV是育龄期女性最常见的下生殖道疾病，是妊娠或非妊娠女性阴道炎最常见的原因，也是引起阴道分泌物增多及臭味的最常见原因[2,6]。不同国家和地区BV的发病率因就诊人群、种族、诊断方法的不同而有差异。我国调查数据显示，BV在健康体检妇女中约占11%，在妇科门诊阴道炎症患者中占36%～60%[1]。

流行病学调查发现，BV的发生与许多因素相关，如有多个男性或女性性伴、新的性伴、不使用安全套及阴道冲洗等。男性包皮环切术可降低女性患BV的风险。从未有过性生活的女性很少发生BV。患有BV的女性感染STI的风险增加，如人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)、淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、阴道毛滴虫等[4]。

2 临床表现

2021年CDC指南指出，大部分BV患者无明显的临床表现。2021年中国指南认为，10%～40%的患者无临床表现。有症状者也多不典型，多为非特异性的阴道炎表现，如阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，性交后加重，可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感[1,4]。BV阴道分泌物呈灰白色，均质、稀薄，常黏附于阴道壁，易将分泌物从阴道壁拭去；阴道黏膜无充血的炎症表现。

3 诊断

由于BV没有特异性的临床表现，因此实验室检查是诊断的关键。随着诊断学方法的改进，目前已有较多新的诊断方法，但是Amsel临床诊断标准及革兰染色Nugent评分诊断标准仍是诊断BV的主要方法。2011年中国指南中仅介绍了以上两种方法，但是2021年CDC和2021年中国指南中还对其他新的诊断方法进行了介绍[1-4]。

Amsel临床诊断标准是BV诊断的临床“金标准”，尽管已使用近40年，但是由于缺乏显著的更优诊断方法，因此仍在全世界广泛使用。Amsel临床诊断标准含有以下4项临床特征：(1)线索细胞阳性(即线索细胞数量>20%阴道上皮细胞总量)；(2)胺试验阳性；(3)阴道分泌物pH>4.5；(4)阴道分泌物呈均质、稀薄、灰白色。2021年CDC指南认为，只要满足以上4项标准中的任意3项即可诊断为BV。但2011年和2021年中国指南指出,除满足以上4项标准中的3项外，线索细胞阳性是诊断BV的必备条件[1,5]。与Nugent评分相比，Amsel标准的诊断灵敏度和特异度分别为37%～70%和94%～99%[4]。

微生物病原学诊断标准中最常用的是革兰染色诊断标准，并被认为是实验室诊断BV的“金标准”，其中最常用的是Nugent评分法。Nugent评分总分10分：0～3分为正常，4～6分为BV中间态(过度态)，≥7分可诊断为BV。与Amsel标准相比，其诊断的灵敏度为89%，特异度为83%[1]。

由于医疗制度及流程的不同，2021年CDC指南中还介绍了一些快速现场(Point of Care，POC)检测方法。这些POC检测方法主要适用于临床诊所等的快速诊断，如Osom BV Blue测试、Affirm VP Ⅲ、FemExam测试卡。但是这些方法并不是诊断BV的首选方法。也有多种BV核酸扩增试验(nucleic acid amplification test，NAAT)可用于有症状女性的BV诊断，目前已获得美国食品药品监督管理局批准的有BD Max Vaginal Panel和Aptima BV两种[4]。

BV的本质是阴道内的微生态失调，并非由某一种特定的病原体引起，因此细菌培养的意义不大，没有特异性，故不推荐将其作为BV的诊断方法。

4 治疗

BV的治疗主要是通过药物抑制过度生长的兼性厌氧菌和厌氧菌，以协助阴道内正常菌群的恢复。目前用于BV治疗的药物主要有硝基咪唑类(甲硝唑和替硝唑)及克林霉素。

尽管各大指南中并没有对BV进行明确的分类，但是治疗时应根据人群进行分层管理。为了方便描述及管理，本文据2021年中国指南，将BV分为单纯性BV、妊娠期BV、哺乳期BV及复发性BV四大类。

4.1 单纯性BV的治疗 单纯性BV是指非妊娠期及哺乳期，且未合并其他阴道炎的偶发性BV。治疗前应充分评估是否合并其他阴道炎症及是否存在反复发作。很多研究表明，BV与一些妇科不良结局相关，但至今尚无十分令人信服的证据证实治疗无症状BV可降低这些并发症的发生。因此，2021年CDC指南仅推荐对有症状的BV患者进行治疗[4]。但是，2011年及2021年中国指南均明确指出，BV治疗的指征有：(1)有症状的患者；(2)妇科和产科手术前无论是否伴有症状者[1]。

对于BV进行治疗的主要益处是缓解阴道症状和感染体征，其他潜在益处为降低一些STI的风险。各大指南均给出了治疗单纯性BV的推荐及替代方案，且各方案也大同小异(表1)。

表1 单纯性BV的推荐治疗方案

甲硝唑可有效抑制厌氧菌的生长，且对乳杆菌影响小，是理想的治疗药物，为所有指南推荐的首选方案。甲硝唑2g顿服对BV的治愈率低，因此不推荐用于BV的治疗，甲硝唑7天方案仍是BV的唯一口服推荐方案。由于目前没有直接比较口服和局部药物治疗BV疗效的数据，因此口服和局部用药均可。研究显示，口服和局部用药的疗效相似，治愈率为75%～85%[4]。

克林霉素阴道栓剂(使用72h内)或克林霉素软膏(使用5d内)的油性基质可能会减弱乳胶安全套和阴道隔膜的防护作用，因此建议患者在治疗期间避免性生活[1-2]。而对于使用甲硝唑治疗者，建议在BV治疗期间避免性生活或坚持正确地使用安全套。

此外，需特别注意的是，阴道冲洗可能增加BV复发的风险，并且没有证据支持使用阴道冲洗来治疗或缓解症状。2021年中国指南中还提到，微生态制剂如阴道局部乳杆菌制剂、中成药对于辅助BV患者恢复阴道微生态平衡、巩固疗效及预防复发具有一定的作用[1]。但指南并未给出具体的用药建议。2021年CDC指南认为，由于目前证据有限，还不能对此类制剂的使用给出建议[4]。

除以上推荐方案外，各大指南还给出了不少替代方案(表2)。与推荐方案不同，替代方案主要是全身用药。各指南推荐的替代方案也大同小异。

表2 单纯性BV的替代治疗方案

4.2 妊娠期BV的治疗 文献报道,妊娠期BV发生率波动较大，为3.5%～50.0%[4]。已有不少研究证实，妊娠期BV与许多产科并发症(如早产、胎膜早破、自然流产、绒毛膜羊膜炎、产后子宫内膜炎及剖宫产手术伤口感染等)有关，但是常规对孕妇进行BV筛查及治疗的必要性和意义,目前仍存争议。

2020年美国预防服务工作组(U.S.Preventive Services Task Force，USPSTF)发布了《孕妇细菌性阴道病筛查对早产预防》的建议声明[7]。声明认为，目前可获得的证据有：(1)有足够的证据表明，对孕妇进行BV筛查和治疗(甲硝唑和克林霉素)的危害可控制在很小的范围内。(2)没有足够的直接证据表明对无症状孕妇进行BV筛查可减少不良妊娠结局。(3)有充分的证据表明，在早产风险未增加的孕妇中使用抗生素治疗无症状性BV，并不能减少不良妊娠结局。(4)没有足够的证据来确定，对有早产风险增加孕妇的无症状性BV进行治疗有助于减少不良妊娠结局。基于以上证据，2020年USPSTF的最终建议为：(1)反对对早产风险未增加的孕妇进行BV筛查(D类建议)；(2)对于具有早产风险增加的孕妇，目前的证据不足以评估BV筛查的益处与危害之间的平衡(I类声明)。但是，需特别注意的是，USPSTF建议声明针对的是没有BV相关症状及体征的孕妇。

也正是基于2020年USPSTF的建议，2021年中国指南提出的妊娠期BV筛查建议：(1)无需常规对无症状孕妇进行BV筛查；(2)有症状的孕妇及无症状但既往有感染相关流产或早产病史等高风险孕妇均需进行BV筛查。妊娠期BV的治疗指征：(1)有症状的孕妇；(2)筛查阳性的无症状高风险孕妇[1]。2021年CDC指南则认为,由于证据有限，且结果相互矛盾，因此不建议对存在早产高或低风险的无症状孕妇进行常规BV筛查以预防早产[4]。

较早的研究表明,妊娠期间阴道内使用克林霉素与新生儿的不良结局可能有关，但较新的数据表明这种治疗方法对孕妇是安全的。此外，尽管甲硝唑可穿过胎盘，但在对孕妇进行的多项横断面、病例对照和队列研究中，没有报告对婴儿有致畸作用或致突变作用的证据。因此，妊娠期间使用甲硝唑的风险较低[2,4]。但妊娠期间应避免使用替硝唑[1-2,8]。关于妊娠期间使用塞克硝唑、1.3%甲硝唑阴道凝胶和750mg阴道甲硝唑片的疗效和不良反应的数据不足，因此应避免使用。

2021年CDC指南认为，在实现症状性BV的治愈或预防妊娠的不良后果方面，没有报道显示口服优于阴道内用药。因此，除了使用替代方案中的口服克林霉素和克林霉素阴道栓外，孕妇还可使用任何推荐的非孕妇方案进行治疗[4]。2021年中国指南指出，妊娠期BV的治疗可选择甲硝唑和克林霉素。但是其也强调，尽管甲硝唑和克林霉素属于妊娠期相对安全药物，但妊娠期使用时仍建议充分知情告知。妊娠早期尽量避免应用硝基咪唑类药物。由于妊娠期阴道局部用药可能存在胎膜早破等风险，因此建议口服用药。可选用的方案有甲硝唑，400mg，口服，2/d，共7d；克林霉素，300mg，口服，2/d，共7d[1]。

4.3 哺乳期BV的治疗 哺乳期BV治疗的主要考虑因素是用药对婴儿的安全性。甲硝唑、替硝唑和克林霉素均可分泌至乳汁中。尽管没有证据表明母乳中的甲硝唑暴露对婴儿有不良反应，但临床医生多建议母亲在接受甲硝唑治疗后停止哺乳12～24h。目前关于替硝唑安全性的数据有限，建议单次口服2g替硝唑后应停止哺乳72h。克林霉素也可分泌至乳汁中，其在哺乳期使用的安全性并未得到很好的评估，各大指南中未对其进行特殊说明，故建议尽量避免使用[2,8]。2021年中国指南还特别强调，哺乳期BV应选择局部用药，避免全身用药。可选用的方案有0.75%甲硝唑凝胶5g，阴道用药，1/d，共5d；甲硝唑阴道栓(片)200mg，阴道用药，1/d，共5～7d[1]。

需特别强调的是，目前我国甲硝唑及替硝唑的说明书仍描述为妊娠期及哺乳期禁用，因此临床使用时需充分知情告知，建议获得患者的签字同意。

4.4 复发性BV的治疗 尽管推荐的治疗方案有较高的治愈率，但很多研究显示BV治疗后仍有较高的复发率。2021年中国指南提到，BV的初始治愈率为70%～90%。BV治疗后1个月的复发率为20%，治疗后3个月的复发率可达40%，治疗后12个月的复发率可高达60%[1]。2015年加拿大的阴道炎指南中首次提出了复发性BV(recurrent BV)的概念，但并未给出具体的定义及诊断标准[6]。2015年和2021年CDC指南中都在BV的治疗中对症状复发者进行了说明，并将其称之为持续性或复发性BV(persistent or recurrent BV)[4,8]。2021年中国指南中也首次对复发性BV进行了解释说明。

目前复发性BV尚无公认的诊断标准和最佳治疗方案。2021年CDC指南指出，关于复发性BV最佳治疗策略的数据有限。对于复发女性，可考虑使用不同的推荐方案治疗；然而，对于首次发生的复发性BV，使用相同的推荐方案进行再治疗也是一种可接受的方法。对于完成推荐方案后多次复发的女性，据报道，0.75%甲硝唑凝胶或750mg甲硝唑阴道栓剂每周两次，持续使用3个月以上可减少复发，尽管停止治疗后这种益处不会持续。有限数据表明，对于多次复发的女性，口服硝基咪唑类药物(甲硝唑或替硝唑500mg，2次/d，共7d)，然后阴道内使用硼酸600mg/d，共21d，再然后每周两次的0.75%甲硝唑凝胶，共4～6个月，对于复发性BV来说可能是一个选择。也可采用每月口服甲硝唑2g和氟康唑150mg，该方案能降低BV的复发率并促进正常阴道菌群的定植[4]。

2021年中国指南对BV反复发作患者给予了四个可参考的治疗策略：(1)甲硝唑400mg，口服，2次/d，连用14d；(2)0.75%甲硝唑凝胶5g，晚睡前阴道内用药，1次/d，共10d，停药3～5d，BV治愈后，继续使用0.75%甲硝唑凝胶5g，每周2次，连用16周；(3)口服硝基咪唑类药物(甲硝唑或替硝唑400mg，2次/d)7天，再用阴道内使用硼酸制剂(600mg/d)21天，BV治愈后，继续使用0.75%甲硝唑凝胶5g，每周2次，连用16周；(4)每月口服甲硝唑2g联合氟康唑150mg。此外，指南还指出微生态制剂对于预防BV复发具有一定的效果[1]。

此外，在药物治疗复发性BV的同时，应寻找并纠正导致BV复发的高危因素；注意排除并治疗其他混合感染。可同时使用微生态制剂等，协助正常阴道微生态的恢复。

5 性伴的管理

BV的发生与性生活密切相关，而且在男性生殖器上也可检测到与BV相关的细菌，但大部分研究表明对男性性伴进行治疗并不能减少BV的复发。因此，2021年中国指南中明确指出，男性性伴无需常规治疗[1]。

2015年CDC指南中也指出，由于临床试验已表明女性对药物治疗的反应及复发率并不受其性伴治疗与否的影响，因此不推荐对性伴常规进行治疗。但是2021年CDC指南中提到，尽管目前尚不建议对性伴进行常规治疗，但对男性性伴治疗的必要性及价值尚需进一步的研究[4,8]。

6 随访

BV不是由于某种明确的微生物感染所致，因此治疗后随访的意义不大。2021年中国指南及2021年CDC指南均建议，如果治疗后症状消失，无需随访。但由于持续性或复发性BV很常见，如症状持续存在或反复发作，应建议对女性再次评估[1,4]。此外，2021年中国指南还提及，对于有条件者，治疗后可复查阴道微生态检测，以评估阴道菌群的恢复情况及疗效[1]。

7 其他特殊考虑因素

2021年CDC指南对BV的诊治还有3点其他的特殊考虑：(1)患有BV的女性都应接受HIV和其他STI检测;(2)对甲硝唑或替硝唑过敏或不耐受者，首选阴道用克林霉素软膏;(3)HIV阳性与HIV阴性BV患者的治疗方案相同[4]。

综上所述，BV是以阴道内正常乳杆菌减少或消失，而以兼性厌氧菌及厌氧菌增多为主导致的阴道感染。BV的临床表现无特异性，Amsel临床诊断标准及革兰染色Nugent评分诊断标准仍是其诊断的主要方法。抗厌氧菌的硝基咪唑类(甲硝唑和替硝唑)及克林霉素是治疗BV的主要药物。建议根据患者情况将BV分为单纯性BV、妊娠期BV、哺乳期BV及复发性BV四大类，治疗时需进行分层管理。复发性BV仍是目前治疗的难点，尚无统一的诊断标准及治疗方案，在强化治疗后应进行进一步的巩固(抑制)治疗。BV患者的男性性伴无需常规治疗。治疗后症状消失者，无需进行随访；症状持续存在或反复发作者，应进行再次评估。