185例I型子宫内膜癌预后因素分析

杨小荣，闻 强

[1.江西省肿瘤医院，南昌 330029；2.中国科学院大学附属肿瘤医院(浙江省肿瘤医院)，杭州 310005]

子宫内膜癌(endometrial carcinoma,EC)的发病率在发达国家位居女性生殖道恶性肿瘤之首[1]，在我国发病率呈逐年上升趋势，2015年新发患者达15746例[2]。大部分(80%～85%)EC属于I型，即子宫内膜样腺癌[3]。手术是其最主要治疗手段，通过手术分期，早期合并高危因素或晚期的患者补充放疗或化疗。影响患者预后的可能因素包括FIGO分期、组织学分级、肌层浸润深度及淋巴结转移等[4]，但不同研究之间的差异较大。本研究回顾分析185例Ⅰ型EC患者的生存情况，并对其预后因素进行分析，以便为治疗方式的选择及判断预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 回顾分析2010年1月至2014年12月在江西省肿瘤医院和中国科学院大学附属肿瘤医院(浙江省肿瘤医院)收治的185例接受手术的I型EC(病理为子宫内膜样腺癌)患者的临床资料。

1.2 方法 收集患者的临床病理资料，如年龄、高血压病史、糖尿病病史、手术方式、FIGO分期、肿瘤大小、组织学分级、淋巴血管间隙浸润、肌层浸润深度、淋巴结转移、p53、CerbB-2、ER、PR、术后辅助化疗等。患者均接受开腹或腹腔镜筋膜外全子宫切除或广泛性子宫切除+双附件切除±盆腔/腹主动脉旁淋巴结清扫术。对于合并高危因素的患者术后补充辅助放化疗。

2 结 果

2.1 患者的临床特征信息 185例患者年龄40～78岁，中位发病年龄55岁，其中60岁以上48例(25.9%)，60岁以下137例(74.1%)。早期(I～II期)占84.3%。其余临床病理特征见表1。

表1 患者的临床资料

2.2 复发情况 截至2020年12月，中位随访时间95个月，共27例复发，其中局部复发2例，远处复发25例，死亡21例。预估5年累积无进展生存率为(85.8±2.6)%，累积总生存率为(88.3±2.5)%(图1)。

2.3 EC患者的无进展生存相关因素分析 单因素分析显示,年龄、组织学分级、ER、PR、术后辅助化疗与患者无进展生存相关(P<0.05)。多因素分析显示,年龄、组织学分级及术后辅助化疗是影响无进展生存的独立因素。见表2。

表2 无进展生存单因素及多因素分析

2.4 EC患者的总生存相关因素分析 单因素分析显示,年龄、组织学分级、术后辅助化疗与患者总生存相关(P<0.05)。多因素分析未发现影响总生存的独立危险因素。见表3。

表3 OS单因素及多因素分析

3 讨 论

目前大部分学者认为,组织学分级、浸润深度、淋巴血管间隙浸润、淋巴结转移、FIGO分期等与EC患者预后相关。但存在一定争议，如普遍认为FIGO分期反映肿瘤的浸润深度及转移程度，与预后关系密切。但有研究发现，同样分期的患者，预后存在明显差异，这一定程度上反映了EC的异质性。本研究未发现不同FIGO分期患者存在生存上的差异。

在多数研究中，肌层浸润深度都作为EC复发或转移的预测指标[5]。随着肌层浸润深度的增加，发生淋巴结转移的几率随之提高，并且与预后密切关联[6]。Dane等[7]研究发现,深肌层浸润和浅肌层浸润患者的5年PFS率分别为67%和88%，OS率分别为66%和96%，深肌层浸润患者发生其他高危因素，如淋巴结转移及FIGO分期晚的概率明显增加。本研究未发现肌层浸润深度与预后的相关性，深肌层浸润和浅肌层浸润患者的淋巴结转移率分别为36.8%和5.4%，差异有统计学意义(P=0.000)。提示随着肌层浸润深度的增加，淋巴结转移的概率可能随之提高。

淋巴血管间隙浸润(lymph-vascular space invasion,LVSI)也被认为是淋巴结转移的有效预测手段[8]，其在早期EC的发生率约为24%，并且是影响预后的独立因素[9]。本研究中，LVSI的发生率为16.2%，低于既往研究，这可能与本研究中入组患者病期较早有关(Ⅰ～Ⅱ期为84.3%)。本研究结果并未显示LVSI与预后相关，这可能与患者样本量较少有关。但值得注意的是，LVSI阳性和阴性的淋巴结转移发生率分别为43.3%和5.8%，差异有统计学意义(P=0.000)，表明LVSI与淋巴结转移存在明显关联，这与既往研究结果相符。

对于手术方式，目前多数研究显示腹腔镜和开腹对EC的预后无显著影响。一项大型随机对照研究LACE表明，采用腹腔镜手术治疗I期EC的PFS及OS与开腹手术无显著差异[10]，这与本研究结果相符。另一项回顾性研究也提示，对于早期EC,腹腔镜和开腹手术效果相当，同时术中出血量更少，手术时间及住院时间更短[11]。因此目前腹腔镜手术已成为各大指南推荐的EC的手术方式。

BMI与EC的发病呈正相关[12]，但其对预后的影响尚不明确。一项meta分析表明，肥胖增加I型EC复发风险[13]，此外，LACE研究也显示,BMI低的患者无进展生存期更长[10]。但Kurosu等[14]回顾分析1173例EC发现，BMI与预后无关。BMI与很多其他临床病理因素相关，如年龄、FIGO分期及PR[15-16]。最新一项研究显示，BMI与术前及术后的组织学分级相关[17]。表明BMI可能通过其他因素影响患者的预后。本研究中BMI与年龄、FIGO分期、ER和PR等均无明显关联，故其对预后的影响有待进一步研究验证。

本研究中术后接受辅助化疗患者的无进展生存期明显提高，这些患者主要为早期合并高危因素及Ⅲ～Ⅳ期患者。对于EC术后的辅助化疗，目前仍存较多争议。一项大型Ⅲ期随机对照研究中，601例高-中危Ⅰ～Ⅱ期EC患者随机接受阴道后装腔内放疗加紫杉醇联合卡铂化疗或盆腔放疗，两组的阴道及远处复发率相似，但前者盆腔及腹主动脉旁淋巴结复发更常见，急性毒性反应发生率前者亦高于后者[18]。但另一项大型Ⅲ期随机对照研究表明，对于晚期EC患者，单纯化疗相对放化疗在改善生存方面疗效相当[19]。而PORTEC-3研究似乎更能说明问题，对于Ⅰ～Ⅱ期患者，在盆腔放疗基础上加入化疗，并未改善5年生存率及无复发生存率，反而增加急性毒性反应。但对于Ⅲ期患者来说，在同步放化疗后接受4个周期的卡铂联合紫杉醇化疗，其总生存期和5年无复发生存率均高于接受单纯放疗的患者[20]。此外，在PORTEC-3研究后续数据分析中根据TCGA亚型进行分层分析发现，p53异常患者接受放化疗加化疗可显著提高无复发生存率[21]。提示化疗可能对于晚期及特殊类型EC患者来说更有益处。

目前分子分型在EC中的运用越来越成熟。2013年美国癌症基因组图谱(The Cancer Genome Atlas，TCGA)[22]首次提出子宫内膜癌的4种分子分型，即POLE突变型(7%)、微卫星不稳定高突变型(28%)、低拷贝数型(39%)、高拷贝数型(26%)。有研究者在此基础上提出替代TCGA的ProMisE分型[23]，以从分子生物学水平对EC的预后进行更为精准的判断，以更好地指导辅助放化疗。

综上所述，年龄、组织学分级、术后辅助化疗可能是影响EC患者预后的危险因素。本研究是回顾性研究，样本量较少，因此研究结果可能存在一定偏差。有待进一步研究明确上述危险因素的确切意义，同时结合更为先进的分子分型法，以期更为合理地指导临床治疗方案的选择。