基于“中枢-外周－中枢”闭环康复理念使用重复经颅磁刺激对早期大脑中动脉卒中患者上肢功能的影响研究

蒋尚融 文明明 毛小亮 李永平

（甘肃省人民医院 中法神经康复科，甘肃 兰州 730030）

在缺血性脑卒中的发病中，以大脑中动脉分布区的发病率为最高。梗死后患者常出现不同程度的肢体功能及言语等功能的异常，患者症状较重、临床症状表现多样，常预后较差。上肢功能障碍是大脑中动脉梗塞后最严重的神经功能障碍之一，上肢功能障碍通常无法达到充分的功能恢复，且严重的影响着患者的日常生活能力[1-2]。目前虽然对卒中后上肢功能障碍的康复训练已经有各种研究，但仍有部分患者治疗效果有限，肢体功能的恢复仍不尽人意。

经颅磁刺激（rTMS）的出现，让上肢功能的康复有了新的突破口。rTMS具有无创、患者接受程度好等优点在临床上已经广泛应用。作为一种非侵入性的脑刺激技术，能够通过提高大脑皮质运动前皮质区兴奋性，帮助患者运动功能显著提高[3]。“中枢－外周－中枢”闭环康复理念是近些年由贾杰教授[4]提出的一种康复治疗的新理念，通过对中枢相关脑区的直接刺激，结合周围干预强化运动控制训练，促进脑功能的重塑和神经再支配，能够很好的改善患者的运动功能。本研究通过“中枢－外周－中枢”闭环康复新理念使用rTMS对早期大脑中动脉卒中患者上肢功能的治疗，研究是否运用该康复新理念使用rTMS治疗能够对患者上肢功能有所影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取在我院住院治疗的2020年11月至2022年1月的早期大脑中动脉脑梗塞上肢功能障碍的患者49例，患者同意参与研究并签署知情同意书，并获伦理委员会的批准。

1.1.1 纳入标准 ①病程＜30 d，为首次发病。②经头颅MRI扫描证实为脑梗塞。③年龄在55～75岁。④生命体征平稳，可以接受康复训练治疗。⑤无明显认知功能障碍，小学文化及以上，简易智能精神状态量表（MMSE）评分＞24分，愿意和能够配合治疗。

1.1.2 排除标准 ①患者拒绝参加本试验。②存在意识障碍、有严重的认知或心理障碍不能配合研究者。③患者依从性差，不能按设计方案完成试验。④全身状况差、有严重心、肺部疾患而不适合康复治疗。⑤存在频繁发作癫痫者。⑥需要手术治疗者。⑦其他不良反应。

1.1.3 脱落标准 ①患者因主观原因未能完成康复训练。②在研究过程中出现复发脑卒中。③出现严重院内感染、器官衰竭、死亡等情况。

1.1.4 按照试验制定的纳入标准及排除标准，采用随机对照研究，将受试者分为两组，分别为TMS组（接受rTMS及传统康复训练），CR组（仅仅接受传统康复训练）。

1.2 治疗方法

1.2.1 rTMS治疗 TMS组患者采用伊瑞德YRD CCY-Ⅱ经颅磁刺激仪。刺激患者患侧的大脑初级运动皮质区域（M1区），以及患侧上肢。刺激频率为10 Hz，刺激时间1.5 s，间歇时间10 s，刺激总时间20 min。所有受试者接受治疗1次/天，每次20 min，每周5 d，连续1个月进行治疗。

1.2.2 康复治疗方法 所有患者均接受常规康复训练，如肌力与关节活动度训练、感觉及牵伸训练、平衡训练等。还包括作业治疗，如在训练过程中借助工具练习患者手部精细动作，如套筒、拧螺丝、镶嵌等，同时帮助患者训练进食、如厕，穿脱衣服等日常生活能力的训练。以上训练40 min/次，2次/天，每周5 d，连续训练1个月。

1.3 评定方法 简易智力状态检查量表（MMSE）作为纳排标准之一，在所有入组患者治疗前进行评估。上肢Fugl-Meyer评估（FMA），Berg平衡量表，改良Barthel指数（MBI），美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）分别在治疗前、治疗后1个月评估患者运动能力以及日常生活能力。

1.3.1 Fugl-Meyer 评估（FMA）是在Brunnstrom评估的基础上发展起来的，由Fugl-Meyer等人提出。作为临床上最重要的评估方法，FMA包括对与日常生活能力密切相关的偏瘫肢体的关节运动、疼痛和运动功能的评估。可以反映患者异常运动模式的变化。FMA上肢部分总分66分。患者评分越高，其肢体功能缺损程度越低。

1.3.2 Berg平衡量表：是具有较好信度、效度以及敏感性的评估平衡的量表。最高分56分，分数越高，患者平衡功能越佳。

1.3.3 改良的Barthel指数（MBI）是一种广泛使用的日常生活能力评估工具，包括进食、洗澡、大小便控制、行走等10项内容，总分为100分，患者的能力程度与分数呈正相关。

1.3.4 美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）：从意识状态、肢体功能运动、共济感觉、言语等方面详细评估卒中后的病情严重程度。总分42分，0～1分正常或近乎正常，分值越高，患者症状越重。

1.4 统计学方法 使用SPSS22.0统计软件进行数据统计。其中计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料以率（%）表示。Shapiro-Wilk检验用于分析结果变量是否符合正态分布。使用卡方检验比较两组计数资料的基线特征。两组患者计量资料的基线特征比较，符合正态分布的使用独立样本t检验，不符合的使用非参数检验比较。使用非参数检验比较治疗后两组各项评分的变化，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 基线比较 治疗前两组患者各项指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 治疗前两组患者各项指标比较（±s）

表1 治疗前两组患者各项指标比较（±s）

2.2 治疗后两组各项评分比较 在经过1个月的治疗后，TMS组较CR组在运动功能、平衡功能、日常生活能力方面均有明显的提高（FMA，Berg，MBI，P＜0.05）。见表2。

表2 治疗后两组患者各项评分比较（±s）

表2 治疗后两组患者各项评分比较（±s）

3 讨论

rTMS作为安全的，用于卒中患者上肢功能恢复的一种康复治疗办法已经被广泛使用。它能够刺激大脑皮质运动区改善患者的肢体功能。单纯的使用rTMS就可以促进患者的肢体功能恢复，改善肢体的痉挛。在一项针对脑卒中5年后患者接受rTMS治疗的研究发现，虽然患者罹患脑卒中时间较长，但rTMS仍然可以改善患者的肢体功能[5]。动物实验也同样证实，rTMS能够增强脑源性神经营养因子（BDNF）/原肌球蛋白相关激酶B（TrkB）信号[6-7]而达到促进肢体功能恢复的作用。研究还发现，在选择不同频率的rTMS治疗中，低频刺激（＜1 Hz）通过抑制对侧运动皮质来促进中风患者的功能恢复，而高频刺激（＞5 Hz）会增加皮质的兴奋作用[8]。这使得rTMS广泛用于脑卒中康复、外周神经康复等领域。Avenanti[9]发现使用低频rTMS，可以对慢性卒中患者的上肢功能改善。系统评价也证实，高频rTMS可以改善卒中患者的肢体功能[10]，因此，作为无创安全的康复治疗办法，rTMS是能够对患者的肢体功能恢复有所帮助的[11]，是一种较为成熟的康复治疗方式。“中枢-外周-中枢”闭环康复新理念，是在通过激活中枢脑区功能的同时，结合外周干预强化，加强中枢的正性反馈与输入，从而促进重建脑功能[4]。这一新的康复理念在临床实践及研究中逐渐得到重视，有越来越多的学者对此进行临床研究。程建珍等发现，中药熏洗联合“中枢-外周-中枢”闭环康复理念，能够对脑卒中后患者的手功能障碍有所改善[12]。

上肢功能复杂，精细，在大脑皮质投射区域广泛，因此，上肢功能恢复过程较长[13]，部分患者治疗效果不佳。大脑中动脉梗死患者作为脑卒中最常见的类型之一[14]，患者常常具有症状重、恢复差，临床表现形式多样等特点。因此针对此类患者的康复治疗尤为重要。研究已证实，rTMS结合早期康复训练能够提高卒中后患者的上肢功能[15]。本研究结果同之前的研究一致，基于“中枢-外周-中枢”闭环康复理念，使用rTMS刺激大脑中动脉梗死患者外周的患肢，以及中枢大脑皮质运动区，帮助患者恢复上肢功能障碍。治疗前TMS组较CR组，各项指标未有明显统计学差异，具有可比性。通过1个月的治疗，我们发现TMS组患者在基于闭环康复新理念使用rTMS治疗后，TMS组患者的各项指标均较治疗前有所升高。TMS组较CR组经治疗后，上肢功能评分较CR组有明显的改善（P＜0.05），患者的日常生活能力也得到的一定程度的症状改善（P＜0.05）。同时，患者的平衡功能也得到了很大的提升（P＜0.05）。基于该闭环康复理念，rTMS可以更加明显的改善患者肢体运动功能以及日常生活能力的恢复。综上所述，基于“中枢-外周-中枢”闭环康复理念，使用rTMS刺激对大脑中动脉卒中患者上肢功能的治疗，可以对上肢进行有针对性的治疗，并可取得很好的疗效。可以将“中枢-外周-中枢”闭环康复新理念进一步推广。