能谱CT 参数在肝硬化食管静脉曲张严重程度评估中的价值

傅孙亚，陈达巍，张忠伟，沈睿炜

肝硬化门脉高压最常见的并发症是食管静脉曲张（EV），约5%的肝硬化患者会发生EV，其中10%～20%的轻中度EV 在1 年内发展为重度EV，2 年内出血风险达到30%[1]。食管静脉曲张破裂出血（EVB）首次死亡率为50%～70%，再次出血的死亡率达80%左右[2]。因此临床上迫切需要一种非侵入性检查方法来评估EV 严重程度，从而预防EVB 的发生。能谱CT 可通过物质分离技术得到碘图，测得的碘值可反映肝脾组织摄碘情况，进而反映肝脾血流灌注情况，为显示肝硬化血流动力学提供依据[3]。本文旨在探讨运用能谱CT 参数来反映肝硬化患者血流动力学改变及评估EV 严重程度的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019 年1 月至2020 年12 月宁波市医疗中心李惠利医院收治的肝硬化患者70 例，均通过临床表现、实验室检查、超声、CT 检查等确诊。其中男45 例，女25 例；肝炎肝硬化45 例，酒精肝硬化12 例，其他原因肝硬化13 例。入组标准：能谱CT、胃镜检查资料齐全，无伪影干扰。排除标准：（1）存在门脉栓塞、海绵样变，肝硬化合并其他肿瘤，存在严重脾肾、胃肾分流；（2）食管、胃、脾已行手术；（3）已行经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）介入治疗及内镜下EV 硬化剂、套扎等相关治疗。本研究经宁波市医疗中心李惠利医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 能谱CT 检查 采用256 排CT进行能谱模式扫描，范围从膈顶至双肾下缘，碘海醇（非离子型对比剂，扬子江，350 mg I/ml）为增强对比剂，注射剂量1.2 ml/kg，注射速度3 ml/s，扫描螺距0.984，管电压为高能量（140 kVp）与低能量（80 kVp）瞬时（＜0.5 ms）切换，管电流值550 mA，动脉期扫描采用Smart Prep方式，当腹主动脉CT值监测达到150HU后触发扫描，动脉期后30s行门脉期扫描。

1.2.2 胃镜检查 能谱CT 检查后7 d内行胃镜检查。胃镜下根据有无红色征、曲张静脉的数量及直径等将EV 分为轻度、中度和重度，以此作为诊断EV的金标准并进行分组。

1.2.3 能谱CT 后处理 在GE AW 4.6后处理工作站获得碘-水物质分离图像，于轴位碘图上门脉左右支汇合的肝门层面，取感兴趣区（ROI）面积（50±2）mm2，测量肝动脉期（图1）和门脉期（图2）肝左外叶、左内叶、右前叶、右后叶及尾状叶的碘值，同层面动脉期腹主动脉、门脉期门脉主干及脾实质碘浓度。在门脉期70 keV 单能量图像下测量门脉主干（门脉主干最宽处直径）和脾静脉直径（距离脾静脉汇入门静脉汇入点2 cm 范围内取其最大直径），计算能谱参数NIC。所有测量值避开血管、胆管，并由两名高级职称医师分别测量，取两者平均值。在门脉期冠状位碘图上测量胃左静脉碘浓度（ROI面积为距离其起始处1 cm 内胃左静脉最大直径的2/3，图3）。

图1 肝动脉期测量图

图2 肝门脉期测量图

图3 胃左静脉测量图

1.2.4 能谱定量参数的计算方法 肝平均碘浓度（LIC）=（肝左外叶+左内叶+右前叶+右后叶+尾状叶）碘浓度/5；肝动脉期标准化碘浓度（NIDLAP）=肝平均碘浓度/腹主动脉碘浓度；肝门脉期标准化碘浓度（NIDLVP）=肝平均碘浓度/门脉主干碘浓度；脾实质门脉期标准化碘浓度（NIDSVP）=门脉期脾实质碘浓度/门脉主干碘浓度；胃左静脉标准化碘浓度（LGVI）=胃左静脉碘浓度/门脉主干碘浓度；门脉主干直径（DPV）=70 keV 门脉主干直径；脾静脉主干直径（DSP）=70keV脾静脉直径。比值进行标准化以消除个体血流循环速度的不同。

1.3 统计方法 采用SPSS 22.0 统计软件，计量资料以均数±标准差或M（P25，P75）表示，采用单因素方差分析或Kruskal-WallisH 检验。相关性分析采用Spearman分析。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

3 组NIDLAP、LGVI 差异均有统计学意义（均P ＜0.05），且与EV 程度呈正相关（r=0.729、0.822，均P ＜0.05）。3组NIDLVP、NIDSVP 差异均有统计学意义（均P＜0.05），轻度、中度组间差异无统计学意义（P ＞0.05）。NIDLVP 与EV 程度呈负相关（r=－ 0.477，P ＜0.05），NIDSVP 与EV 程度呈正相关（r=0.378，P ＜0.05）。见表1。

表1 3 组EV 严重程度与能谱参数比较

3 讨论

能谱CT 能在极短时间（＜0.5 ms）内实现高低能量切换，实现“同源、同时、同向”三同的优点[4]。相比常规增强CT，能谱CT 辐射剂量更低，可使辐射剂量下降36%[5]；且能谱CT能消除射线硬化伪影，重建出单能量图像，优化肝脏血管图像质量[6]，更清晰地显示曲张静脉的边缘，对于曲张静脉直径的测量更为准确。物质分离技术能实现“碘-水”的物质分离，获得碘基图，测得的碘浓度可反映肝脾组织摄碘情况，客观显示肝硬化肝脾血流动力学改变。能谱CT 与肝灌注成像在显示肝硬化组织血流动力学方面均有优势，然而肝灌注成像辐射剂量过大，费用高，可重复性差，会对人体造成辐射超标的伤害[7]。肝硬化时容易合并肝癌，能谱CT 在对于肝硬化结节和小肝癌的检出方面有一定价值[8]。能谱CT 可进行多种参数的定量分析，因而在诊断研究方面成为新的发展方向，在评估肝硬化EV 严重程度方面有了较好的应用。

肝硬化形成门脉高压后，肝内门静脉阻力增大，门静脉灌注血流量减少，使得肝动脉血流灌注代偿性增加，维持肝脏总血流量在一定水平，这种现象称为肝动脉缓冲反应（HABR）[9]。然而，当门静脉阻力持续加大，肝硬化失代偿时，肝门脉血流量将持续下降，超过了肝动脉代偿能力，从而导致肝总血流量持续下降[10]。本研究结果显示，NIDLAP、NIDLVP 分别与EV 严重程度呈正、负相关，两者分别反映肝硬化时肝脏动脉期和门脉期的血流灌注情况，显示随着EV级别的增高，NIDLVP 碘值下降，NIDLAP 碘值升高，这结果正符合HABR 调节机制。研究表明，当肝硬化程度加重时，能谱参数NIDLAP、NIDLAP 与NIDLVP 的比值均会增大[11]。NIDSVP 为门脉期脾实质血流灌注情况，与EV 严重程度呈正相关，肝硬化时门脉压力增高，脾静脉血流量显著增多，由正常的20%～40%血流量增加到60%～80%，在高危EV人群中高于低危EV 人群[12]，脾静脉血流量的增多预示着高危EV的存在。

胃左静脉的血流动力学改变直接反映了EV程度，EV程度加重将导致EVB的发生，因此监测胃左静脉血流情况显得尤为重要。本文在收集病例时剔除了存在严重肝肾、脾肾分流等自发性分流的患者，结果发现LGVI 与EV 严重程度呈正相关（r=0.822，P ＜0.05）。Maruyama 等[13]研究发现，胃左静脉的血流量增大可无创性预示重度EV 的存在，用来帮助临床筛选出高危EV 患者，并行针对性预防治疗，防止EVB 的发生。因此，胃左静脉的血流动力学变化情况有可能作为一项随访观察指标来反映EV严重程度和EVB的发生，从而减少频繁的胃镜随访复查。

本研究样本量不足，存在选择偏倚，所得结果会有所偏差。在今后望能加大样本量，进行前瞻性研究。