血镁水平与持续性不卧床腹膜透析患者营养状况及生存率的相关性分析

殷琦淳，程志群

腹膜透析具有简单便捷、安全有效、居家治疗的优势，已成为我国终末期肾脏病患者适宜的替代治疗方式之一。透析患者易合并电解质紊乱，钾、钠、钙、磷作为常见电解质，其代谢通常能得到很多的重视，而镁离子则易被忽视。镁是人体内第二富裕的阳离子，参与肌肉、骨骼、内分泌和神经等多种重要的生理功能[1]；同时也参与能量代谢、蛋白质合成[2]。有研究表明在普通人群中，血清镁与血管粥样硬化、心血管疾病、全因死亡率均相关[3]。因此，本研究对持续性不卧床腹膜透析（CAPD）患者的血镁状况进行调查，比较不同血镁水平患者临床基础资料、营养状况是否存在差异，同时探讨血镁水平对全因死亡率的影响，为改善CAPD 患者的临床疗效和预后提供依据。报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2016 年1 月至2020 年6 月浙江省湖州市中心医院透析中心行CAPD 治疗的患者144 例。纳入标准：（1）规律稳定性CAPD治疗6 个月以上；（2）年龄＞18 岁；（3）依从性良好。排除标准：（1）随访＜6 个月或随访资料不完整；（2）有严重感染、心力衰竭、活动性肝病、自身免疫性疾病、严重胃肠道疾病及恶性肿瘤；（3）治疗前已接受镁补充治疗。本研究经医院伦理委员会审核并批准实施，患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 收集患者基础资料，包括年龄、性别、体质量指数（BMI)、原发疾病及透析时长。每3 个月随访1 次，随访6 个月以上。收集患者随访期间每3 个月实验室检查指标情况，包括血红蛋白（Hb）、血尿酸（UA）、血清白蛋白（Alb）、三酰甘油（TG）、胆固醇（TC）、血钙（Ca）、血磷（P）、血钾（K）、血镁（Mg）、全段甲状旁腺激素（PTH）和总尿素氮清除率（Kt/V）等。血镁测量应用偶氮胂法，具体操作根据试剂盒说明，成人血镁正常参考范围为0.66～1.07 mmol/L。每半年测量患者的体质量、营养摄入、皮下脂肪、肌肉消耗程度、胃肠道状况、功能活动状况及水肿等情况，并采用主观综合性营养评估评分（SGA）评估患者的营养状况，分为营养正常、轻中度营养不良和重度营养不良。

1.3 随访及研究终点 所有患者随访至死亡、转血液透析、肾移植、失访或研究终点时间（2020 年12 月31 日）。主要终点观察事件为全因死亡。

1.4 统计方法 采用SPSS 25.0 统计软件进行分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析；非正态分布计量资料以中位数（四分位间距）形式表示，组间比较采用Kruskal Wallis H 检验；计数资料采用频数（百分数）描述，采用2检验；生存率分析采用Kaplan·Meier 生存曲线，生存率比较采用Log · rank 检验。危险因素分析采用二元Logistic 回归分析，全因死亡风险因素采用多元Cox回归分析。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同血镁水平组基础资料、实验室数据及SGA评分比较 共纳入患者144例，根据随访期间血清镁水平分为低血镁组（Mg ＜0.66mmol/L，38 例）、正常血镁组（Mg 1.07～0.66 mmol/L，84 例）和高血镁组（Mg ＞1.07 mmol/L，22 例）。3 组年龄、原发病是为糖尿病、Hb、Alb、Ca、P 和SGA 评分差异均有统计学意义（均P ＜0.05），见表1。

表1 不同血镁水平组基础资料、实验室数据及SGA 评分比较

2.2 不同SGA 评分组基础资料及实验室数据比较 并采用SGA 评估患者的营养状况，分为营养正常（A 组，99 例）、轻中度营养不良（B 组，36 例）和重度营养不良（C 组，9 例）。3 组年龄、Hb、Alb、TC、Kt/V、Mg 差异均有统计学意义（均P ＜0.05），见表2。

表2 不同SGA 评分组基础资料及实验室数据比较

2.3 营养不良的独立危险因素 将年龄、Hb、Alb、TC、Kt/V、Mg 作为自变量纳入二元logistics 回归分析方程，发现低血镁是SGA 评分为营养不良（B+C组）的独立影响因素（OR=8.436，95%CI 2.885～24.668，P ＜0.05）。同时发现Alb 每升高1 g/L，CAPD 患者出现营养不良的风险会降低20.9%（OR=0.791，95%CI 0.694～0.903，P＜0.05）。见表3。

表3 营养不良的独立危险因素

2.4 转归 随访期间死亡33例（22.9%），转血液透析34 例（23.6%），肾移植7 例（4.9%），失访2 例（1.4%）。死亡原因包括：心脑血管疾病14 例，感染10 例，猝死3 例，原发病淀粉样变1 例，意外1 例，放弃治疗停透1 例，不详3 例。

2.5 低血镁对于生存率的影响 低血镁组CAPD 患者总累积生存率较低（Log·rank2=27.981，P ＜0.05），见封二彩图2。

图2 低血镁与非低血镁总累积生存率比较

2.6 CAPD 患者全因死亡风险因素低血镁是腹膜透析患者全因死亡的独立危险因素（HR=4.124，95%CI1.518～11.205，P ＜0.05），同时Hb、TC 也是腹膜透析患者全因死亡的独立影响因素，见表4。

表4 CAPD 患者全因死亡风险的多元Cox 回归分析

3 讨论

镁是人体内含量仅次于钠、钾、钙的阳离子，对能量代谢、骨骼生长、神经肌肉兴奋及蛋白质合成有重要作用[2]。肾脏是镁的主要排泄器官，在慢性肾病患者中血镁水平存在明显改变[4]。

本研究中，26.4%的CAPD 患者存在低镁血症，与近期相关研究相仿[5]。本研究还显示，低血镁是SGA评分为营养不良的独立危险因素，这提示血镁可以作为CAPD 患者营养水平的评估标志物。合理膳食可以改善血清镁水平[6]，因此医生需及时根据血镁指标制定更加个体化的CAPD 饮食治疗方案。

本研究中，低血镁水平的CAPD 患者生存率低于非低血镁患者，且低血镁是CAPD患者全因死亡率增加的独立危险因素。有研究发现，低镁血可导致CAPD患者心血管疾病死亡率和非心血管疾病死亡率增加[7]。美国某腹膜透析中心研究结果亦显示低血镁可以增加PD 患者的全因死亡率[8]。国内也有研究提示低血镁组的1 年生存率和3 年生存率低于其他组[5]。在肾脏替代治疗患者的死亡原因中，心脑血管疾病占有重要位置，而多项研究提示血镁水平与冠脉、颈动脉及其他血管的钙化有关[9-10]，这可能就是血镁水平与CAPD患者死亡率相关的原因。究其机制为，较低的血镁水平可增加氧化应激反应，促进炎症损害内皮功能，诱发血管痉挛，加速动脉粥样硬化形成[11]。有体外研究表明，较高的镁水平可以抑制高磷酸盐诱导的血管平滑肌细胞钙化[12]。另外，血镁可以在一定程度上评估患者的营养状态，而营养状态与CAPD患者的预后包括生存率有关[13]。

本研究存在一些缺陷。首先，本研究为单中心小样本的研究；其次，缺乏残肾功能的数据，以及一些饮酒、吸烟等与血管内皮功能及血管钙化有关的数据；第三，质子泵抑制剂[14]及碳酸思维拉姆[15]已被验证与血镁水平相关，但本研究中未纳入CAPD 患者的用药数据。有待扩大样本研究。