肾结石微创治疗的临床进展

梁其祯

摘要：结石可以发生在泌尿系统的任何部位，但通常起源于肾脏。当体内的草酸、尿酸、胱氨酸和钙等晶体物质在肾脏异常积聚时，就会发生肾结石。肾结石形成时，大多位于肾盂或肾盏，可排入输尿管和膀胱，几乎所有的输尿管结石都来自肾脏。随着现代泌尿外科技术的飞速发展，肾结石的治疗方案也进一步多样化、微创化。主要包括输尿管软镜碎石术（URL）、体外冲击波碎石术（ESWL）、经皮肾镜取石术（PCNL）等，大大减少了肾结石治疗的创伤，也进一步减少了手术的并发症;迅猛发展的碎石技术及方案，使得少结石移位的粉末化碎石成为可能，能够有效地清除结石，同时还能够大大减少输尿管黏膜的损伤。

关键词：肾结石;微创手术;临床进展

【中图分类号】 R692.4 【文献标识码】 A      【文章编号】2107-2306（2022）10--01

肾结石是泌尿系统常见病，发病率高。本病多发于青壮年，男性发病率高于女性。在肾结石患者中，大多数患者会有不同程度的腰痛。较大的多为隐痛或隐痛，较小的多为绞痛或突然刀伤痛。对于非常小的肾结石，药物溶石的效果是可以接受的，但对于稍大的结石，药物溶石的效果并不理想。对于结石较大的患者，药物溶石治疗方法过于保守，治疗周期长，效果也不明显;开放手术创伤较大，术后容易出现并发症，且对于术后复发的患者，二次开放手术将给患者的肾功能带来极大的威胁。近年来，随着临床医学技术的不断发展和手术方法的不断创新，大量研究表明微创治疗肾结石的效果非常显著。笔者对近年来肾结石微创治疗的临床进展进行了综述。

1.体外冲击波碎石术（ESWL）

1980年ESWL被引入了临床治疗当中，ESWL通过体外碎石机产生冲击波，由机器聚焦后对准结石，经过多次释放能量而击碎体内的结石，使之随尿液排除体外[1]。这种治疗方式，具有对患者伤害小、价格低廉等优势，此后便一直作为治疗肾结石的主要的方法[2]。此类治疗方式主要用于治疗直径<2 cm的肾结石，但是当直径>2 cm  时或结石呈现鹿角状时，碎石效果则不尽人意。而随着医学技术的不断发展，ESWL也取得了一定程度上的进展，能够更有效地清除结石并减少了术后并发症的发生，如爆震波碎石术、微泡碎石术、组织碎石术等[3]。

1.1爆震波碎石术

目前，临床上越来越多的应用聚焦技术，尤其是在肾结石治疗方面。体外碎石机产生的冲击波会给结石带来直接能量，这使结石表面与内部施加应力的空化气泡坍塌，从而达到了结石粉碎的效果。相比于传统的EWSL，BWL的爆震波能够提供更大的能量，且极大的提高了传递冲击波的效率，其特有的高爆发冲击波能够更加有效地击碎结石[4]。

1.2微泡碎石术

微泡技术可以称为是一种体外冲击波碎石术的潜在辅助技术。靶向微泡包含具有磷脂表面的全氟碳气中心，该磷脂表面可以被修饰以具有结合结构域。微泡通过对表面二棕榈酰磷脂酰胆碱进行修饰，可以与双膦酸盐结合成一个结构域，使得微泡附着在钙基结石的表面[5]。气泡空化是微泡技术粉碎结石的主要机制。这些新型体外碎石机的效率受到每个冲击脉冲的侵蚀效率和云空化气泡的清除率的限制。微泡技术有可能通过提高泌尿系结石的侵蚀效率来增强结石粉碎效率。

1.3组织碎石术

组织碎石术与爆震波碎石术有着相同之处，都是采用聚焦的脉冲超声能量使结石发生粉碎。组织碎石术可以在患者体外用微秒级的高强度超声脉冲来产生能量微气泡，从而粉碎结石。

2.输尿管软镜碎石术（URL）

临床上，结石的构成、大小、位置等均是影响治疗的因素，对患者进行多次的手术治疗虽能够将结石进一步粉碎，但同时也会对肾脏造成不可逆的损伤，从而引发诸多术后并发症。输尿管软镜碎石术，可以将软镜送入到患者的输尿管中，从而击碎并清除患者的肾结石。这种治疗方式，对直径为2～3cm的结石效果显著，清除率高达九成，对直径在3 cm以上的结石也能够较好的清除。高景宇[6]等通过研究发现，URL的结石排净率要高于传统的ESWL。对于肾结石较大的患者来说，URL的疗效明显，创伤不大，且术后恢复时间较短，是临床治疗较大肾结石的首选方案。

3.微通道经皮肾镜碎石取石术（PCNL）

PCNL是目前临床上腔内泌尿手术中的重要组成部分，其主要是通过肾盂通道对患者的肾盂、肾盏以及相应输尿管上端结石做出有效诊断以及相应治疗[7]。

3.1 微创经皮肾穿刺碎石术（mPCNL）

1984年，我国的李逊开始对PCNL展开创新与探索，在这位学者将近20年的不懈努力下，F14～F16的通道下F8/98輸尿管硬镜经通道进入肾集合系统行经皮肾镜的微创技术发明问世。这种微创技术被命名为mPCNL，相较于传统的PCNL，其具有术中出血率与术后输血率低的优势，但存在的局限性也较多;如取石时间偏长、对于较大的结石很难做到一次性取石和更容易导致感染性结石的患者在术中发生感染性休克等。

3.2超微经皮肾镜取石术（SMP）

这种取石术由曾国华及其团队发明应用，SMP使用超细肾镜（工作通道为33F，外径为7F），利用10～12F带吸引功能的外鞘，以钬激光或气压弹道碎石机碎石，并将其吸到收集瓶内。当工作通道被激光或工具占用时，则需要一个助手来做辅助灌流，所以SMP拥有两套灌流通道，一套是工作通道，另一套则是辅助灌流通道;SMP的外鞘具有吸引功能，这对肾盂内压有很好的控制作用使其维持在相对稳定的范围内，故而可以在一定程度上降低尿源性脓毒血症的发生率，但如果外鞘被占用时，则会影响灌流效果，甚则影响手术视野的清晰程度，此时肾结石较大的患者则有可能会出现肾盂内压升高和术后感染的情况，所以SMP更适用于治疗较小的肾结石。但相对于传统的PCNL来说，超微经皮肾镜取石术的镜体较为细小，故而不需要在术后留置造瘘管或双J管，这在一定程度上减少了患者的术后痛苦、加速了患者的术后恢复[8-9]。62239594-3CCD-4D0F-AC60-5411A8B312B3

3.3超细经皮肾镜取石术（UMP）

UMP和SMP有着相同之处，二者都是一种微创的经皮肾镜取石术，都可以做到术后不留置必要管道。但在结石的清除方面，UMP与SMP不同，UMP是通过镜鞘或输尿管鞘灌注生理盐水，利用水流将所粉碎的结石碎块经过操作通道冲出。与传统PCNL相比较而言，UMP增加了手术操作的时间，原因可能在于UMP的视野小，寻找结石的过程用时较长，且通过微小的通道鞘清除结石需要更多的时间，这从某种角度上来说，增加了患者的术后并发症的发生。但Janak Desai等人却在临床研究中得出了“UMP在技术上是可行的，安全有效的，对于中等大小的肾结石来说，具有高除石率和低并发症率的优势”的结论。

4.关于机器人在肾结石微创技术中的辅助作用

Avicenna Robo flexTM系统是在2010年被ELMED公司发明问世的，这个系统是为了软镜手术而设计的，目的是能够在软镜手术中更好的应用机器人，进一步减少操作人员的不适与疲劳[10]。李学超[11]等人在临床应用中发现，机器人辅助腹腔镜联合膀胱软镜治疗肾盂输尿管连接部狭窄合并肾结石可同期进行且安全、有效。李凌，高小峰等人利用机器人辅助腹腔镜与输尿管软镜杂交手术治疗肾盂输尿管连接部梗阻合并肾结石时发现，其研究中的全部患者的结石取净率高达100%[12]。尽管机器人在软镜手术中的表现可嘉，但值得一提的是，与人工操作相比，机器人在术中的确是缺乏触觉上对结石的感知，在处理结石的整个过程中，其精细程度应该是不及人工操作的。

随着新技术的迅速发展和更好的碎石工具的应用，大多数肾结石患者可以通过微创技术进行治疗。肾结石的微创治疗大大提高了手术成功率，减少了术中创伤，大大减少了术后并发症。传统的肾结石开放手术正在被微创治疗逐渐取代，已然成为了大部分患者的首选治疗方案。

参考文献：

李贤果，王凡. 肾结石微创治疗进展[J]. 国际泌尿系统杂志，2019，39（4）：755-758.

高宏伟. 泌尿系结石治疗的方法及最新进展[J]. 天津医科大学学报，2021，27（1）：103-104，封3.

余永当. 体外冲击波碎石术治疗肾结石的研究进展[J]. 微创医学，2021，16（03）：393-396.

Assimos D G . Re： Safety and Effectiveness of a Longer Focal Beam and Burst Duration in Ultrasonic Propulsion for Repositioning Urinary Stones and Fragments[J]. Journal of Urology， 2018， 199（1）：21.

Ramaswamy， Krishna; Marx， Vanessa; Laser， Daniel; Kenny， Thomas; Chi， Thomas; Bailey， Michael; Sorensen， Mathew D.; Grubbs， Robert H.; Stoller， Marshall L. （2015）. Targeted microbubbles： a novel application for the treatment of kidney stones. BJU International， 116（1）， 9–16.

高景宇，王興存，徐学军，等. 输尿管软镜钬激光碎石术与体外冲击波碎石术治疗输尿管结石疗效比较[J]. 现代中西医结合杂志，2020，29（19）：2098-2102.

罗继毅. 肾结石微创技术的临床研究进展[J]. 中国当代医药，2018，25（21）：20-23.

沈顺友. 微通道经皮肾镜碎石取石术治疗肾结石的效果分析[J]. 当代医药论丛，2020，18（9）：41-43.

Desai， Janak; Zeng， Guohua; Zhao， Zhijian; Zhong， Wen; Chen， Wenzhong; Wu，Wenqi（2013）. A Novel Technique of Ultra-Mini-Percutaneous Nephrolithotomy： Introduction and an Initial Experience for Treatment of Upper Urinary Calculi Less Than 2 cm. BioMed Research International， 2013（12）， 1–6.

龙清志.European Urology：一种新的机器人输尿管软镜：发展和早期临床研究（IDEAL stage 1-2b）[J].现代泌尿外科杂志，2015，20（2）：131-132.

李学超，杨涛，凡航，等.机器人辅助腹腔镜联合膀胱软镜治疗肾盂输尿管连接部梗阻合并肾结石[J].现代泌尿外科杂志，2020，25（10）：902-905，922.

李凌，高小峰，王林辉，等.机器人辅助腹腔镜与输尿管软镜杂交手术治疗肾盂输尿管连接部梗阻合并肾结石[J].第二军医大学学报，2015，36（2）：212-215.62239594-3CCD-4D0F-AC60-5411A8B312B3