院前急救价格体系管理现状与延展

连洁

关键词：事业单位;救护收费;急救价格;票据管理体系;电子票据

中图分类号：R197        文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2022）12-0110-03

急救医疗中心是政府部门举办的公益性事业单位，是担负院前急救工作的专业医疗机构，隶属于卫生健康委员会，纳入区域卫生规划，经费由财政部门预算安排定额和定向补助。

一、分析本地市辖区急救医疗中心建设的基本情况

（一）收入来源

收入主要来源于三部分：财政拨款、事业收入和上级补助收入。财政拨款主要用于人员经费、日常公用经费、120网络建设、车辆设备购置等;事业收入主要用于日常公用、急救运转、医疗设备购置、120调度指挥系统维护、编制外长期聘用人员费用等，用于自身发展、弥补财政投入不足;上级补助收入主要用于应急保障、无偿救助和疫情防控等专项工作补助等。

（二）人员基本情况

编制人数45人，在职人员40人（包括离岗退养1人），其中50岁以上11人，退休人员34人。院前急救岗位一线人员17人，占在职职工的42.5%，其中调度岗位3人、医疗岗位13人、驾驶岗位1人。行管后勤岗位人员23人，占在职职工的57.5%。

（三）机构工作量分析

机构不断完善市县两级急救网络建设维护，加强对直属分站和医疗机构网络分站的垂直监管，重视医、护、驾医疗一线人员岗位技能培训。本地市辖区建有急救医疗分站12个，4个直属分站、8个医疗机构网络分站，现有救护车45辆。2020年共计接听120专线电话135 443次，总调度车辆40 378车次，有效出车35 240车次，无效出车5 138车次。有效出车中急救入院27 755车次，市内转诊4 179车次，救治患者约35 870人次。受理突发事件12起，抢救转运伤亡人数38人，300公里以上特需患者转运12车次，联网调度县（市）区急救站出车1 453车次。

（四）机构配置情况

1.资源规模配置。急救医疗中心现有固定资产原值3 073.23万元、累计折旧1 700.13万元、固定资产净值1 373.11万元。原值包括：办公用房280.00万元，占固定资产总量的9.11%;通用设备2 146.12万元，占固定资产总量的69.83%（其中，车辆1 984.36万元，占固定资产总量的64.57%）;专用设备637.40万元，占固定资产总量的20.74%。由于急救车辆、车载医疗设备等非流动性资产价值较高，所占比例较高，院前急救工作密集，24小时不间歇，比一般设备损耗大，根据使用年限及时按财政部门程序申请报废，有利于保证行车安全，降低救护车和办公设备的维修维护费用，节约运转经费。

2.办公用房配置。地级市不小于2 000～4 000平方米，车库、修理间、行政办公用房、指挥调度用房、生活及辅助用房、活动场地、道路、绿化等应根据各单位所处地形的具体情况合理安排。本地市辖区急救医疗中心与医疗机构合署办公，面积1 800平方米，在建公共卫生中心新办公大楼，为市政重点工程。

3.救护车辆配置。城市每3万人配1辆救护车。急救车辆按使用用途主要分为：普通型救护车、监护型救护车、特种救护车和急救通讯指挥车。监护型救护车应占车辆总数的50%左右，特种救护车应占车辆总数的10%左右。本地市辖区配置救护车45辆，投入各医疗机构网络分站使用17辆。

4.人员总编制。根据应配车辆数设置：1辆救护车编配4人。中心现有编配3人，医生为在编在职人员，护理、驾驶95%以上为编制外聘用人员。为满足急救工作需要，设置12个分站，三班制需要36人，人员编制不能满足实际工作的需要，从医疗机构借用医护人员进行补充。

5.財政安排。在职在编人员经费，聘用、借用人员经费缺口由各医疗机构网络分站弥补，职工工资待遇与医疗机构同等岗位相比较低。

二、本地区急救价格政策管理

（一）物价政策

根据市物价局、市卫健委、市人保局《关于重新明确救护收费标准的通知》（徐价医〔2015〕51号）文件，规定的收费标准执行。

1.计费方法。单程收费，7公里内收费标准为40元，超过7公里收费价格为4元/公里。

2.收费项目标准。首先，院前危急重症抢救费（编码110600003）：每次90元，含出诊、诊查、治疗、监护、监测、护理、注射、氧气、材料、消毒、抬担架等内容。需符合《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》（国卫办医发〔2013〕32号）要求，确因患者病情需要，只提供其中部分内容的，均按本项目相应的价格收费。其次，药品和医用耗材（导管、外固定材料、血液和血液成分）按实收取。另外，心脏电除颤术60元/次、心肺复苏术130元/次、气管插管术50元/次（指经口插管，不含导管）、呼吸机辅助呼吸15元/小时、常规心电图检查（十二通道）30元/次、骨折外固定术50元/次（不含外固定材料），治疗项目按实收取。

（二）价格管理

严格执行物价政策，进一步完善收费政策和收费公示制度，确保各类收费公开透明，充分体现社会公益性质，对灾害性事故、突发性应急事件及确实无法付费的情况实施无偿救助，执行“先抢救后收费”制度，每次出车均向病人家属出示“收费项目告知书”，做到公开透明。遵照“就近、就急、满足专业需要、兼顾患者意愿”的急救服务原则，实施家属签名和调度人员登记管理。

根据岗位职责将各项工作分别落实，做到相互独立、配合、监督，与急救科、调度科、车管科、审计科和经管办等部门密切配合，进一步加强收费管理、急救运行成本控制与分析、根据重要性原则，针对财务流程中重要的收费环节，强化收费专项检查监督，根据调度派车单和收费票据，每月逐笔对收费情况进行统计，再与上缴专用账户款项核对，加强了收费环节风险控制点的管理，较好地履行了会计监督的责任与义务。合理设置内部控制关键岗位，明确划分职责权限，实施相应的分离措施，形成相互制约、相互监督的工作机制。明確相关岗位职责与分工，业务办理与复核岗位独立分开。票据全部整理归档，领用、保管、核销有专人负责，收取资金及时入账，做到了每个环节的相互衔接和牵制，降低了票据管理的风险。

每本票据从领用、使用、核销全过程得到监督，登记每本票据的领用人、领用日期、收费金额、收费车次、作废张数、缴销日期等信息，票据使用的全过程详细登记记录，以免票据丢失，责任不清。由急救科统一审核各直属分站和医疗机构网络分站每班次收费人员，财务科根据已经审核的收费人员名单发放票据。直属分站由每班次收费人员根据规定领用票据，及时上缴收入，并核销。各医疗机构网络分站指定专人负责领用票据，上缴收入并核销。每季度与调度科统计出车救助次数进行核对，有效保证分站收入及时上缴，提高了收入上缴率。每张票据与调度科派车登记单、急救科病历登记单相对应，病人满意度电话回访起到了良好的“四位一体”监控作用。

每月将各分站救护收入进行统计，分站间横向对比，与往年纵向对比。针对各分站间收入不均衡的现象，建立健全考核机制，考核收入与工作量、出车成本是否配比。为加强票据管理和收费环节的风险控制，每年定期进行票据专项检查，重点是各分站和个人有无自行印制和使用不规范收费票据的行为，有无收费不开票据、不按物价部门核定的项目标准乱收费、私开不规范票据的行为，有无涂改票据金额、不全额上交隐瞒收入的行为，有无出售、出借、出租票据的行为。核查使用移动网络支付“支付宝和微信”方式收款凭据与实际开具救护收入票据的一致性。各分站收费人员提供票据号对应的移动网络支付“支付宝或微信”收款方式凭据的截图进行抽查。检查的目的是严肃财经纪律，杜绝隐瞒上报、公款私存、涂改票据等违规现象的发生，检查结果作为年度分站考核依据之一。

三、本地市辖区成本绩效分析

2020年调度有效车次35 240车次，收费27 781车次，无偿救助7 459车次，收费370.10万元，均车收费133.20元，出车收费率78.83%，无偿救助率21.17%。

根据财务数据统计，本地市辖区现有急救车辆45辆，直属分站使用28辆，投入医疗机构网络分站使用17辆。财政补助车辆运转经费32万元，主要用于直属分站。2020年直属分站运转成本约161.99万元，包括车辆运转支出65.20万元，编制外长期聘用人员费用23万元，120网络通讯费10.32万元，专用材料费30万元，日常办公经费43.79万元，上述数字不包括各医疗机构网络分站负担的救护车辆运行维护、急救药品耗材、临时人员费用等项支出。

2020年救护收入370.10万元，有效出车35 240车次，无效出车5 138车次，收费27 781车次（其中，直属分站10 806次，医疗机构网络分站16 975次），无偿救助7 459车次。4个直属和8个医疗机构网络分站全年总均次收入为133.20元。在财政定额补助公用经费明显不足的情况下，忽略医疗机构网络分站负担的车辆运行维护、急救药品耗材、临时人员费用等项支出成本，暂不考虑日常公用支出，仅考虑直属分站上述院前急救相关成本161.99万元，按直属分站13辆车约出车10 806次（市区10 794次，长途12次）计算，均次成本为258.40元;直属分站收入149.10万元，均次收入137.97元可以弥补成本支出，财政补助32万元可以弥补13辆车10 806次均次收入29.61元，均次收入和均次成本配比后137.97元+29.61元=167.58元，167.58元-268.60元=-101.02（元），缺口109.16万元。如果考虑实际均次成本约为1 002.12元，其中268.60元缺口部分由救护收入弥补，在编在职人员支出由财政拨款补助，剩余的733.52元缺口部分，临时人员费用缺口由医疗机构协调弥补，医疗机构网络分站车辆费用由医疗机构负担。中心除维持单位正常运转外，需承担重大灾害及突发公共卫生事件救治、重大节庆、大型群众集会及其他社会公益性急救保障、无偿救助等任务，无偿救助7 459车次缺口75.35万元，缺口经费由医疗机构网络分站上缴救护收入弥补。此项分析没有考虑医疗机构协助中心负担的31名临时人员工资、绩效、五险一金等人员经费约186万元，17辆救护车日常维护费用约59.5万元（财政核定每辆每年3.5万元）。在此给出支出缺口弥补解决途径：压缩不必要的公用支出;医疗机构协调解决;从主管部门申请应急保障和无偿救助专项工作补助。

四、完善院前急救价格政策的建议

在实际工作中，医疗服务收费价格水平逐年调整的情况下，应根据市场动态需求、医疗机构提供同等医疗服务的价格水平，不断调整提高院前急救医疗服务收费水平，满足院前急救自身常态化发展需要。进一步细化收费项目，按照提供的医疗服务分层次收取，进一步细化“院前危急重症抢救”项目明细，便于医务人员实施急救服务时，可以按照规范的明细标准收费，减少与患者间因此产生的医疗纠纷投诉和退费情况。

根据省财政厅、省卫健委、省医保局《关于扎实推进医疗收费电子票据管理改革的通知》（苏财综〔2020〕94号）文件，电子化票据是改革发展的趋势，也有利于简化工作程序，提高工作效率，亟待从上级主管部门层面重视院前急救体系相关物价、财政票据相关政策的落实，对接省“医疗收费电子票据管理平台”，将院前急救收费项目纳入财政非税收入规范化体系中。另外要解决救护收费电子票据和120调度指挥系统、电子病历系统升级对接的问题。

“十四五”规划发展实施阶段，以卫生应急体制机制改革为背景，分析本地区院前急救医疗服务体系的建设发展，旨在进一步促进医疗保障部门、财政部门协同卫生行政主管部门合理规范救护收费标准，建立健全科学高效的价格管理体系，进行有效的监督和量化评价。应不断完善急救站点网络布局，创造院前急救与医疗机构救治工作的协同效应，规范急救医疗行为，优化人员和设备配置，完善急救机构内部管理体制和考核激励机制，提高急救服务能力。发扬全心全意为人民健康服务的宗旨，努力为人民群众提供安全、有效、方便、快捷的院前急救服务。

参考文献：

[1]  关于重新明确救护收费标准的通知（徐价医〔2015〕51号）[Z].2005.

[2]  沈亚善.急救医疗中心（站）建设管理规范：第2版[M].南京：东南大学出版社，2004.