改良 Barthel 指数在缺血性脑卒中评估的最小临床重要差值的研究

黄 杨 施加加 孙 莹 吴 维 王晓铃

【提 要】 目的 采用分布法、校标法和线性回归法观察改良 Barthel 指数(modified Barthel index，MBI)在缺血性脑卒中患者日常生活活动(activities of daily living，ADL)评估中的最小临床重要差值(minimal clinically important difference，MCID)。方法 入院后第1天上午和第28天下午均由康复治疗师A对患者ADL能力进行MBI和数字模拟量表(numerical rating scale，NRS)评估，第1天下午由康复治疗师B对患者ADL能力进行MBI评估；以NRS变化为ADL疗效主观评价(恶化组、轻微恶化组、无变化组、轻微改善组、明显改善组)判定依据。分别计算MBI的重测信度和ADL疗效主观评价的校标效度。采用分布法(效应尺度、标准测量误差、标准化反应均数)计算MBI的MCID；采用校标法，以ADL疗效主观评价(患者观点、康复治疗师观点)中轻微改善组、轻微恶化组治疗前后MBI差值法计算MBI的MCID；采用线性回归法，以所有患者治疗前后MBI差值为因变量，ADL疗效主观评价为自变量进行线性回归分析。结果 效应尺度法为3.68分，标准测量误差法为4.12分，标准化反应均数法为4.26分，基于统计学保守策略将MBI的MCID分布法设定为4.26分；轻微改善组和轻微恶化组患者MBI差值平均值的95%置信区间上限分别为5.27分(患者观点)和5.34分(康复治疗师观点)，以5.34分设为MCID校标法结果；线性回归分析中自变量(ADL疗效主观评价)系数95%置信区间上限分别为3.81分(患者观点)和4.03分(康复治疗师观点)，以4.03分设为MCID线性回归法结果。结论 MBI评估缺血性脑卒中患者ADL的MCID为5.34分，而评估单个对象时MCID应设置为整数值6分。

国内外学者已验证了改良Barthel指数量表(modified Barthel index，MBI)在脑卒中患者日常生活活动(Activities of docily living，ADL)评价中的内部信度、外部信度、内容效度、效标效度和结构效度[1-3]；但是尚未见有关MBI的最小临床意义变化值/最小临床重要差值(minimal clinically important difference，MCID)研究报道[4-5]。目前以MBI作为结局指标的临床研究中多以统计学检验P值大小来推断组间(或组内)是否存在疗效差别，未能结合MBI的MCID对研究疗效进行进一步判断。本次研究我们采用分布法、校标法和线性回归法观察MBI在缺血性脑卒中患者ADL评估中的MCID，报道如下。

对象与方法

1.研究对象

选取2020年7月-2020年10月在在南通市第二人民医院、昆山市康复医院住院治疗的脑卒中患者。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》制订的急性缺血性脑卒中的诊断标准[6]，并由颅脑CT或MRI影像学检查确诊；②首次患缺血性脑卒中，年龄18～80岁之间；③病程15～180天之间；④初中及以上文化程度；⑤患者当前病情平稳，意识清晰，简易智力测试量表评分≥8分，在他人协助下可完成MBI量表评估；⑥签署临床观察试验知情同意书。排除标准：①伴有其他严重的脑部、内脏疾患或严重的并发症；②脑卒中类型为可逆性缺血性神经功能缺失或短暂性脑缺血发作；③伴有明显负性情绪或精神疾患。

符合上述入选标准的缺血性脑卒中患者累计82例，资料丢失病例2例。其中男性64例、女性16例；平均年龄(58.47±12.94)岁；平均病程(3.51±2.58)个月；左侧单偏瘫42例，右侧单偏瘫37例，双侧偏瘫1例。

2.数据采集方法

入院后第1天上午(本次研究的第0时刻)和第28天下午(本次研究的第2时刻)均由康复治疗师A对患者ADL能力进行MBI和数字模拟量表(numerical rating scale，NRS)评估，第1天下午(本次研究的第1时刻)由康复治疗师B对患者ADL能力进行MBI评估。整理以上量表评分数据并进行二次核对。

(1)MBI：MBI评价脑卒中患者日常生活活动(ADL)[3]，包含3项移动性ADL和7项自理性ADL，量表得分为0至100分，得分越高表示患者的ADL独立程度越接近正常。

(2)ADL疗效主观评价：患者和康复治疗师分别使用数字模拟量表(NRS)对患者ADL能力进行主观评估，NRS为一组0至10的整数，0表示ADL能力极度低下，10表示ADL能力正常，数值越大表示患者的ADL独立程度越高[7]；ADL疗效主观评价结果分为：恶化组(治疗后NRS-治疗前NRS≤-2)、轻微恶化组(治疗后NRS-治疗前NRS=-1)、无变化组(治疗后NRS-治疗前NRS=0)、轻微改善组(治疗后NRS-治疗前NRS=1)、明显改善组(治疗后NRS-治疗前NRS≥2)。

3.统计学分析

结 果

1.MBI重测信度系数

患者MBI得分第0时刻为(47.69±18.51)分，第1时刻为(46.98±17.95)分，第2时刻为(53.04±18.39)分；其中第0时刻与第1时刻的MBI重测信度系数ICC值为0.993，95%置信区间为(0.988，0.998)。

2.分布法计算MCID

以ES法计算的MCID为3.68分，以SRM法计算的MCID为4.12分，以SEM法计算的MCID为4.26分，基于统计学保守策略将MBI在缺血性脑卒中评估中的MCID(分布法)设定为4.26分。见表1。

表1 分布法计算MBI的MCID(n=80)

3.校标效度计算MCID

第0时刻ADL疗效主观评价(患者观点、康复治疗师观点)与MBI得分差值的Spearman相关系数r分别为0.689(P<0.001)、0.768(P<0.001)，提示ADL疗效主观评价(患者观点、康复治疗师观点)均可作为MBI的MCID校标。以ADL疗效主观评价中轻微改善组和轻微恶化组的治疗前后MBI差值(取绝对值)的平均值为MCID参考值，其95%置信区间上限分别为5.27分(患者观点)和5.34分(康复治疗师观点)，基于统计学保守策略，将5.34分设为MCID校标法结果，见表2。

表2 校标法计算MBI的MCID(以ADL疗效主观评价为校标)

4.线性回归法计算MCID

采用线性回归法，以所有患者治疗前后MBI差值为因变量，ADL疗效主观评价为自变量(自变量赋值：恶化组/轻微恶化组/无变化组/轻微改善组/明显改善组分别为0/1/2/3/4)进行线性回归分析。患者观点的方程为y(治疗前后MBI差值)=-3.586+2.825×x(ADL疗效评价患者观点)，自变量x的95%置信区间为(1.94，3.81)，R2=0.342；康复治疗师观点的方程为y(治疗前后MBI差值)=-4.086+3.212×x(ADL疗效评价康复治疗师观点)，自变量x的95%置信区间为(2.40，4.03)，R2=0.441。基于统计学保守策略，将以自变量x(ADL疗效评价康复治疗师观点)95%置信区间上限4.03分设为MCID线性回归法结果。

讨 论

仅根据假设检验的P值大小推断临床疗效是否存在差别是不充分的，还需借助最小临床意义变化值/最小临床重要差值(MCID)进一步推断[8]。MCID 的计算方法有很多种，在校标法中使用不同校标(“锚”)可以得出不同的MCID值，在分布法中使用不同中介指标亦可以得出不同MCID值，meta分析法根据入组的文献不同亦可以产生不同的MCID值，不同的专家法判定的MCID值亦可能是不同；主要分三大类：最小显著变化、最小可测差值、充分重要变化[9-10]。

MCID分布法分析中：①以ES计算的MCID兼顾了研究对象治疗前后的MBI评分变化，理论上较0.5个标准差法计算的MCID更加可靠，本次研究对象0时刻MBI的ES接近低效应。目前大部分以MBI为评价指标的脑卒中临床研究，均可计算ES法的MCID，但是因各个研究存在观察周期、干预措施等的差异，多数结果并不具备较好参考价值。②以SRM计算的MCID不仅兼顾了研究对象治疗前后(观察前后)的MBI的变化，亦对研究对象MBI前后差值的标准差作出了响应，相比ES法，SRM更加具有参考价值[11]。③以SEM计算的MCID本质上是某时刻样本指标的重测信度系数(或内部一致性系数)乘以该指标的标准差，其并不能反映该指标的前后变化[12]，当然我们可以采用多个时间点的均值来表示。本次研究中MCID分布法为3.68分(ES法低效应)、4.12分(SRM法高效应)、4.26分(SEM法高效应)，基于统计学上保守策略，将MBI在缺血性脑卒中评估中的MCID设为4.26分。

MCID校标法在专业知识上可以被更好地解释，且更加容易被医生和患者所理解。本次以ADL疗效主观评价作为校标(“锚”)，ADL疗效主观评价结果是借助数字模拟量表(NRS)对患者治疗前后ADL能力评估的差值来计算的[13]。在ADL疗效主观评价为轻微改善组和轻微恶化组患者(25例、27例)中，康复治疗师观点的MCID(5.34分)稍高于患者观点(5.27分)，两者结果亦较为一致。

MCID线性回归法中使用80例患者的ADL疗效主观评价结果作为方程自变量数据，通过线性分析得出ADL疗效主观评价每变化(升高或降低)一个等级时，MBI差值的线性变化范围(即线性回归计算校标法的MCID)；基于统计学保守策略，我们采用自变量系数的95%置信区间的上限作为MCID线性回归法结果。由于本次线性回归分析中，康复治疗师观点的MCID线性回归中R2为0.441，即自变量(ADL疗效主观评价)对因变量(MBI差值)解释力度不强，分析其主要影响因素是自变量为等级资料，次要影响因素是样本量可能不够大。

需要指出的是，由于校标法计算的MCID不能考虑到测量误差，当校标法的MCID小于分布法结果时，我们则建议今后研究人员以分布法结果作为校标法MCID，尤其是两种方法的MCID十分接近时[14]。相对于校标法、专家法、meta分析法等，分布法计算MCID存在以下劣势：不同中介指标计算出的MCID可能存在差异，中介指标大小亦与样本群体特征和样本量高度关联；分布法计算出的MCID在临床(专业)上较难予以合理或充分的解释[14-15]。校标法在选取不同的校标时，其MCID亦将发生变化，并且没有考虑到研究中的测量误差的存在[16-18]。

本次研究中，MBI的MCID校标法结果5.34分(>4.03分)较为保守，且容易作出专业上科学解释，同时校标法计算的MCID值大于分布法结果(4.26分)，故本次研究中，我们推荐以校标法的结果作为MCID的首要参考依据。综上所述，我们认为MBI在缺血性脑卒中评估的MCID为5.34分，而对于单个研究对象时MCID应设置为整数值6分。