集束化延续性护理对结直肠癌Miles术后造口患者自护能力的影响效果

霍蕊，刘全丽，刘静静，李娟

随着人们生活方式和饮食结构的改变，大肠癌的发病率逐年增高[1]，并有年轻化的趋势。低位直肠癌保肛的手术方式较多，但常见的治疗方法仍是Miles手术[2-3]。大肠癌行Miles术后改变了患者排便方式，患者及家属对收集大便、更换造口袋、日常生活注意事项缺乏认识。出院后，医院造口护理服务突然中断，院外不能正确的造口护理易导致造口袋渗漏，可能出现造口及造口周围并发症的发生，造口并发症发生率达22%[4]，并发症给选择和更换造口袋增加困难，影响患者的生活质量及心理健康。肠造口术后自我护理能力达标人数约占 18%[5]，患者自我护理能力提升的关键时期是术后3个月内[6]。出院后，常规护理方案主要通过床位护士进行电话随访，虽已被证明是早期造口患者提高护理能力有效方法[7-8]。但有时存在电话表述不清，尤其对文化程度低、语言理解能力差的患者更是困难，为了弥补电话随访的不足，本资料对Miles手术后行集束化延续性护理干预。延续护理是医院与社区家庭的过渡性护理，是一种比较新的高效、低成本护理模式，对整体护理内涵的补充[9]。而集束化延续护理是整合一系列有循证医学证据支持的延续性护理措施，可为患者提供更加全面的护理干预[10-11]。本文为结直肠Miles术后肠造口患者应用集束化延续性护理，旨在提高患者的自护能力，改善患者生活质量，减少造口相关并发症，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年8月—2021年8月入住我院胃肠外科，需行Miles手术的低位直肠癌患者68例。纳入标准：确诊为低位直肠癌，行Miles手术；无远处及脏器转移；无精神、心理疾病；手术前患者生活能自理；患者或家属可使用微信接受信息。按照时间先后顺序分实验组和对照组。2020年8月—2021年2月入住的患者为对照组，2021年3—8月入住的患者为实验组；实验组34例，男18例，女16例；年龄28～78(60±7.06)岁。对照组34例，男19例，女15例；年龄27～79(61±7.12)岁。2组患者年龄、性别、肿瘤组织学类型、肿瘤TNM分期、文化程度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经蚌埠医学院第一附属医院伦理委员会审批同意，所有研究对象及其亲属均签署知情同意书。

表1 2组患者一般资料比较 (n=34)

1.2 方法

1.2.1 2组患者住院期间均实施本科室制定的低位直肠癌常规护理方案，即手术前给患者心理开导、肠道准备、术前一天造口定位，将术后的注意事项如引流管的固定、摆放、观察引流液的量及性质、防止引流管扭曲打折，预防深静脉的方法，有效咳嗽咳痰的方法，保护切口的方法等，在术前进行健康教育并采取回顾性询问患者及家属掌握情况，术后第一天让患者触摸认识造口，每天交班注意观察造口黏膜的颜色，注意观察腹部体征，指导更换造口袋方法与技巧、床边日常生活的指导、造口并发症的识别及预防、出院指导等。对照组出院后执行电话随访指导方案。

1.2.2 实验组患者出院后实施集束化延续护理方案 成立集束化延续性护理小组，查阅文献，建立集束化延续护理表格、专家函询，确定集束化延续护理内容，培训成员并考核，开展出院患者集束化延续护理方案。

表2 集束化延续性护理具体内容

1.2.3 2组患者在出院当天、出院后第4周、12周进行自我护理能力评估 采用自我护理能力测量表(ESCA)评估患者院外自我护理能力，该量表由美国学者 Keamy 等[12]在 1979 年根据奥瑞姆的自我护理理论设计制定，包括 4 个维度，43 个条目，总分 172 分，得分越高自我护理能力水平越强。调查员先向患者说明问卷调查的目的、意义及调查方法，与患者或家属签订患者隐私资料保密协议，消除患者的顾虑，取得其配合。收集完资料由2名调查员计算分值，并及时妥善保存患者的资料。分别于出院后第4周、12周，调查2组常见造口并发症的发生情况。

1.3 评价指标 (1)患者一般资料。主要包括患者的性别、年龄、手术方式、造口类型、肿瘤的分期、组织学类型、文化程度、职业、婚姻状况等。(2)自我护理能力。采用自我护理能力测量表(ESCA)评估患者院外自我护理能力。(3)造口及周围常见并发症发生率。出院后第4、12周分别评估患者造口及周围常见并发症发生率，包括皮肤黏膜分离、造口脱垂、造口旁疝、粪水性皮炎。

2 结果

2.1 2组患者出院当天自我护理能力比较 出院当天，2组患者自我护理能力评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者出院当天自我护理能力评分比较分)

2.2 2组患者出院后第4、12周自我护理能力评分比较 实验组患者出院后第4、12周自我概念、自我护理技能、自护责任感、健康知识水平4个维度评分和总分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者出院后第4、12周自我护理能力评分比较分)

2.3 2组患者出院第4、12周常见并发症发生率比较 出院后第4、12周，2组患者造口脱垂、造口旁疝发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；实验组皮肤黏膜分离、粪水性皮炎发生率低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者出院第4、12周常见并发症发生率比较 (n=34)

3 讨论

3.1 大肠癌Miles术后现状及存在问题 结直肠癌发病率约28.2/10万人口，位居中国恶性肿瘤发病率第三位，其中低位直肠癌占75%，目前治疗以手术为主，多数患者术后需永久使用肠造口[13-14]。肠造口改变了患者的排便方式，严重影响患者的生活质量。Miles手术创伤大，术后患者和家属不重视或缺乏科学的护理，导致出院后造口护理不理想，患者的自护能力比较差。目前常规的院外电话护理指导因不可视性，或患者及家属的不准确描述不利于传输正确的护理知识，达到理想的护理效果。延续性护理是出院后继续为患者提供护理支持的方式，使患者获得相关健康知识、技能观念等，以帮助患者提高自我认同及自我护理能力。

3.2 自护能力的分析 本资料结果显示，2组患者出院当天在自我护理能力的四个维度评分及总分相对都低，但组间比较无统计学意义。可能是因为Miles术后患者住院期间，患者及家属主要精力在手术恢复，没学习肠造口护理相关知识，所以自我概念、自我责任感意识不强，自我护理技能及造口护理相关健康教育掌握较差，由此可见延续性护理对Miles术后造口患者的意义。2组在出院后第4、12周的自护能力逐渐提高，且实验组四个维度评分均高于对照组，可能原因是集束化延续性护理是整合一系列有循证医学证据支持的延续性护理措施[15-16]，并结合造口护理的特点，给出专业的护理措施。实施集束化延续性的护理人员对于造口的护理措施更加专业，使患者或家属的自我护理能力逐渐提高。

3.3 并发症分析 2组患者造口及周围常见并发症比较结果显示，出院后第4、12周2组造口脱垂及造口旁疝发生率无差异，粪水性皮炎、皮肤黏膜分离发生率实验组低于对照组。常规院外护理，因电话随访无可视的护理指导示意图或患方表述地不准确，导致护理及健康教育不能正确实施，出现大便外渗，大便含有的消化酶和细菌刺激皮肤发生粪水性皮炎[17]，影响伤口愈合，出现皮肤黏膜分离[18]；集束化延续性护理使患者及家属更好地掌握造口护理知识，出现问题通过图片咨询，专业护士及时指导处理，粪便收集好，无外渗，所以粪水性皮炎、皮肤黏膜分离发生率低。

综上所述，集束化延续性护理能提高结直肠癌Miles术后肠造口的自我护理能力，减少因造口护理不当引起的造口并发症发生率及患者生活心理不适，从而提高患者的生活质量及生活信心。