富血小板纤维蛋白在阻生齿拔除术中的应用

张开祥

阻生牙是口腔科门诊的常见病之一，是指由于骨、软组织及邻牙等因素的阻碍致使颌骨内的牙齿未萌至正常的咬合平面，尤其以下颌第三磨牙最为多见[1]。下颌阻生第三磨牙经常会引起智齿冠周炎、邻牙的牙体牙周病变、牙源性肿瘤和囊肿、下前牙拥挤等问题，患者的生活质量受到严重影响。因此，有学者[2]提出对于此类下颌阻生第三磨牙应早期进行预防性拔除。由于下颌阻生智牙的解剖变异多、邻近组织结构复杂、患者个体差异大，致使手术视野和操作空间较为狭小，因此拔除下颌阻生智牙难度较大[3]。术后并发症较严重，如剧烈疼痛、面颊部肿胀、开口受限、干槽症等，给患者造成生理创伤和心理阴影[4]。富血小板纤维蛋白(platelet rich fibrin，PRF)是由患者自身外周静脉血通过一次离心获取的纤维蛋白凝胶，富含白细胞和血小板，安全可靠。有学者研究[5]发现，PRF可以在术区局部缓慢释放各种生长因子，促使术区细胞快速大量增殖，进而加快软硬组织修复和愈合。Zhang等[6]发现PRF具有良好减轻疼痛、肿胀以及抗感染等作用。本研究以接受下颌阻生智齿拔除术的患者为研究对象，通过不同方式处理拔牙后牙槽窝，比较患者术后疼痛、软组织肿胀程度，评估PRF在下颌阻生智齿拔除术中的作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2020年10月在蚌埠市第三人民医院口腔科门诊接受单侧下颌水平阻生第三磨牙拔除术的患者100例。根据拔牙术后填塞方案不同分为实验组和对照组，每组50例。实验组男20例，女30例；年龄(28.38±0.53)岁。对照组男24例，女26例；年龄(27.32±0.67)岁。2组患者年龄和性别分布差异无统计学意义(P>0.05)，本研究获得我院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入标准 (1)经口腔曲面断层片检查显示下颌第三磨牙为低位水平阻生，牙冠上方被牙龈包裹且覆盖超过冠部远中1/2或者全部包裹，牙冠外形高点以上有部分或者全部骨组织包裹；(2)符合拔牙适应证，且无手术禁忌证；(3)患者无全身性疾病，心理状况良好，神志清楚；(4)术前所有患者均自愿签署手术知情同意书。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前检查及准备 2组受试患者均在术前行血常规、出凝血五项及传染病筛查。实验组患者在术前30 min，取20 mL肘正中静脉血置于2只无菌玻璃试管(不含抗凝剂)中，2 800～3 000 r/min离心约13 min，取3层离心物，中层淡黄色部分即为PRF。

1.3.2 手术方法 2组均采用相同微创拔牙术式：首先常规消毒，铺巾，以2%盐酸利多卡因(石药银湖制药有限公司，国药准字H14024045,规格5 mL∶0.1 g)+适量肾上腺素(遂成药业股份有限公司，国药准字H41021054,规格1 mL∶1 mg)于患侧行下牙槽神经+舌神经+颊神经阻滞麻醉，所有患者拔牙手术均由同一名医生操作。待麻醉显效后，实验组用11号手术刀片由近中向远中切开黏膜，以剥离子翻开黏骨膜瓣，使用裂钻适量磨除牙冠上方及远中骨质至牙冠外形高点线下方，增大间隙，充分暴露患牙牙冠，选用45°仰角气动手机联合裂钻，将阻生智牙自颈部截断，使冠与根分离，先以微创牙挺挺出牙冠部分，再将微创牙挺工作尖插入牙槽骨与牙根之间，切断牙周纤维韧带，利用“杠杆原理”缓慢撬动牙根，直至阻力解除，最后将牙根拔除，去除骨尖和修整创缘。用0.9%生理盐水充分冲洗拔牙窝后，对照组向患者拔牙窝填塞明胶海绵(江西众强实业有限公司，赣械注准20182640140,A型)并严密缝合伤口，实验组患者牙槽窝即刻放入术前制备的PRF，严密缝合伤口。

1.3.3 术后处理 2组患者术后均予以咬棉球20～30 min，并于术区局部冰敷，口服抗生素预防感染3天，备止痛药。

1.4 观察指标及评价标准 (1)面颊部肿胀程度[7]。术后第1天、第3天分别测量耳垂至颏部正中长度，即“颊周径”分级标准：Ⅰ级：面颊部基本正常，颊周径增幅<2 mm；Ⅱ级：面颊部明显肿胀，2mm<颊周径增幅<10 mm；Ⅲ级：面颊部严重肿胀，颊周径增幅>10 mm；将面部肿胀程度分级Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级分别予以赋值1，2，3分转化为数值变量，分值越大，表示肿胀程度越大。(2)面颊部疼痛程度。术后第1天、第3天，采用视觉模拟评分(VAS)，具体操作如下：在纸上画一条10 cm长标记为0～10为的线，由0→10表示疼痛逐渐变大，患者根据自身感受在直线上做出相应的标记，医生则通过测量0至标记点的距离，来反应患者疼痛的程度。(3)张口度大小。术后第1天、第3天分别测量张口最大时上下中切牙切缘间距离；轻度开口受限，即开口度Ⅰ度，指开口度为2.0～2.5 cm；中度开口受限，即开口度Ⅱ度，指开口度为1.0～2.0 cm；重度开口受限，即开口度Ⅲ度，指开口度为1.0 cm 以内。(4)满意度评分：在术后第7天，患者复诊拆线时，邀请患者进行满意度评分，采用0→10分制，分值越高，表示满意度越高。

2 结果

2.1 2组患者术后第1天、第3天术区面颊部肿胀程度比较 实验组患者术后第1天面颊部肿胀程度低于对照组(P<0.05)，而2组患者术后第3天面颊部肿胀程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者术后第1天、第3天术区面颊部肿胀程度比较分)

2.2 2组患者术后第1天、第3天术区面颊部VAS评分比较 实验组患者术后第1天、第3天术区面颊部VAS评分显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后第1天、第3天术区面颊部VAS评分比较分)

2.3 2组患者术后第1天、第3天张口度大小比较 实验组在术后第1天、第3天的张口度均显著大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 术后第1天、第3天，2组患者开口受限程度比较

2.4 2组患者术后第7天满意度评分比较 实验组在术后第7天满意度评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术后第7天满意度评分比较分)

3 讨论

随着颌骨骨量变少和退化，颌骨内缺乏足够的生长空间来容纳恒牙，加之骨组织、软组织及邻牙等因素影响，容易造成牙齿阻生，其中以下颌第三磨牙最为常见[1]。阻生的智牙常会引起智齿冠周炎、邻牙的牙体牙周病变、牙源性肿瘤和囊肿、下前牙拥挤等。因此，尽早拔除阻生牙具有重要的临床意义[2，8]。下颌水平阻生第三磨牙拔除难度较大，尤其是紧贴邻牙牙根，更加增大了拔除难度。术中去骨可能对邻近组织造成损伤。软硬组织的损伤可能导致术后不适感较重，如剧烈疼痛、面颊部肿胀、开口受限、干槽症等，给患者造成生理创伤和心理阴影，影响患者术后康复[3-4，9]。

近年来，随着现代医疗技术的不断发展，拔牙工具逐渐微创化、精细化，患牙拔除变得越来越微创、高效、安全，术中术后并发症的发生率在逐年下降，因此，“微创拔牙”理念逐渐得到口腔医生的认可以及患者的欢迎。微创拔牙法采用“楔形瓣”方式使暴露术野，可以有效清除多余软组织，预防去骨所致的皮下气肿现象[10]。同时，微创拔牙法提倡把牙齿视为一个“刚体”，视牙槽窝为“刚性限制”，使牙齿在脱落时尽量减小对牙槽骨的压力，最大程度避免牙槽骨的损伤变形[11]。但是对于拔除难度较大的水平低位阻生智齿，术后仍伴有较为严重的疼痛、肿胀等并发症。如何安全、有效地减轻患者术后并发症是本次临床研究的重点。

PRF是由患者自身外周静脉血通过一次离心获取的纤维蛋白凝胶，富含白细胞和血小板，可在纤维蛋白框架下缓慢持久地释放大量生长因子如血小板衍生生长因子(platelet derived growth factor, PDGF)、血管内皮细胞生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF) 、碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor, b FGF)、表皮生长因子(epidermal growth factor, EGF)、转化生长因子(transforming growth factor β,TGFβ)等[12-13]。在新鲜拔牙窝内放置PRF能快速促进创面止血，促使术区结缔组织细胞及骨细胞快速大量增殖，有效加快术区软硬组织修复和愈合[14-16]。

本研究在实验组患牙拔除后即刻放入PRF并严密缝合伤口，观察术后第1天、第3天患者术区疼痛程度、肿胀程度、张口度大小患者对治疗的满意度调查，结果发现PRF可以有效减轻术后肿胀、疼痛及开口受限程度。术后第1天，实验组患者术区VAS评分、肿胀程度及开口受限程度均显著低于对照组；术后第3天，实验组患者术区面颊部VAS评分、开口受限程度低于对照组，2组患者术后第3天面颊部肿胀程度无明显差异。分析原因可能是实验组术后拔牙窝放置PRF可以快速止血，减少术后组织渗出，软硬组织张力较小，进而减轻术后肿胀、疼痛及开口受限程度。术后第7天患者复诊拆除口内缝线时进行满意度调查，实验组得分也高于对照组，结果表明受试患者对于微创拔牙方法联合富血小板纤维蛋白治疗更为满意。

综上所述，低位水平阻生第三磨牙拔除后即刻填塞PRF，可有效减轻患者术后的疼痛、肿胀及开口受限程度，一方面减少患者术后的不良反应，另一方面提升患者对口腔治疗的满意度。术后填塞拔牙窝所用PRF均取自于患者自体血，制作简单，安全可靠，成本低廉，便于在临床上推广使用。但是本研究中由于样本量较小，术后各项观察指标量化不够精确，VAS评分受患者个体因素影响较大，容易导致数据偏倚，出现假阳性结果等，所以PRF用于微创拔牙术后牙槽窝植入的长期临床效果有待进一步观察。