口服甲泼尼龙与醋酸泼尼松龙对快速进展期节段型白癜风的疗效及不良反应比较

司晴晴，颜仕立，史春雨，方 婷，刘红秀，唐万娟，孙东杰

（昆明医科大学第一附属医院皮肤科，云南 昆明 650032）

众所周知，白癜风病因不明，易诊断、难治疗，严重影响患者容貌，并造成明显的心理负担［1-3］。其中节段型白癜风的临床特点、病程、治疗及预后与其他非节段型存在较大差异［4，5］。普遍认为，与非节段型白癜风患者相比，节段型患者发病年龄相对较小，从起病到形成稳定的皮损时间短、发展快［4-6］，稳定期皮损对于308nm准分子激光等白癜风常规治疗方法疗效较差［2，7-8］。因此早期有效、迅速控制病情进展是后期治疗疗效或消除皮损的基础及前提，也能起到事半功倍的作用［9-11］。目前系统使用糖皮质激素仍是迅速控制白癜风病情进展的主要手段之一［9，12-13］，并取得了较好疗效［10-11］。但鲜有针对快速进展期节段型白癜风应用糖皮质激素治疗后疗效、不良反应的报道。基于此，本研究收集了本院近5年就诊的快速进展期节段型白癜风患者，随机分组后分别使用甲泼尼龙和醋酸泼尼松龙片治疗，以评估疗效及不良反应等情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年1月9日至2021年10月31日我科就诊的快速进展期节段型白癜风患者，随机分为甲泼尼龙和醋酸泼尼松两组。治疗前各有56例患者入选，治疗3月后因患者失访，分别有5及7例未完成疗程。两组完成疗程患者中，甲泼尼龙组：男19例（36.41%），女32例（63.60%），平均年龄为（14.71±1.92）岁，平均病程为（4.71 ±0.30）月，81.80%面颈部受累，所有患者VIDA评分均为4分，平均皮损面积2.61%。醋酸泼尼松龙组：男17例（35.42%），女32例（60.61%），平均就诊年龄（14.91±1.62）岁，平均病程（4.41±0.22）月，所有患者VIDA评分均为4分，平均皮损面积2.41%。两组患者上述指标比较，均无明显差异（P＞0.05），患者临床信息见表1。

表1 纳入患者基本信息［n，（±s）］

表1 纳入患者基本信息［n，（±s）］

注：与醋酸泼尼松龙组比较*# P＞0.05。

1.2 纳入标准 符合快速进展期白癜风诊断标准［9］，VIDA评分4分［1］：近6周内出现新皮损或原皮损扩大计4分。充分告知本研究目的、风险及权益等，并签署知情同意书。本研究经伦理委员会审查通过。

1.3 排除标准 排除孕妇及哺乳期妇女、合并恶性肿瘤、活动性胃溃疡、肺结核等糖皮质激素禁忌症患者；近3个月内曾系统使用糖皮质激素及其他免疫制剂及白癜风中药制剂者；不能完成本研究所指定治疗方案者。

1.4 方法 甲泼尼龙组患者治疗方案参照高天文等临床研究［10］，具体如下：前3天予甲泼尼龙片0.48mg/（kg·d）口服，后27天以0.24mg/（kg·d）剂量口服27天，后改为0.12mg/kg·d剂量口服2月，疗程共3个月；醋酸泼尼松龙组治疗方案：依据甲泼尼龙等效换算剂量，予以醋酸泼尼松龙片0.60mg/（kg·d）口服3日后，以0.30mg/（kg·d）口服27日，后减为0.15mg/（kg·d），共2月，疗程共3个月。3个月的治疗期间两组患者均同时口服复方甘草酸苷，14岁以上，50mg/次，14岁以下25mg/次，3次/d；外涂0.10%他克莫司乳膏，2次/d。

1.5 评价指标

1.5.1 疗效评价 出现新皮损为发展，无变化为稳定，复色为好转。好转（复色）率=（好转例数/总例数）×100%。未好转（未复色）率=［（稳定例数+发展例数）/总例数］×100%。好转以复色面积分为≤25%、26% ～50%、51% ～75%、76%～100%，4个等级。即显效（好转效果评价）：复色面积/初诊时皮损总面积×100%≥50%；显效率=（ 显效例数/总例数）×100%。药物治疗后皮肤状态保持稳定或好转评定为该药物有效，有效率=［（好转例数+稳定例数）/总例数］×100%，无效率=（发展例数/总例数）×100%。

1.5.2 药物不良反应评价 药物不良反应包括痤疮、反酸等胃部不适、体重增加、食欲增加、糠秕孢子菌性毛囊炎、膨胀纹、睡眠障碍、月经周期改变、面部潮红、毳毛增多等。仅引起轻微不适或皮损为轻度不良反应、虽引起不适、中度皮损且影响生活但可耐受为中度、较难耐受、影响生活需停药者为重度不良反应。

1.6 统计学方法 本研究所有检验均为双侧检验，P＜0.05被定义为差异具有统计学意义。两组/多组率/构成比的比较使用（χ2检验，当总样本量大于等于40但理论频数小于5时，采用Fisher确切概率法。数据统计、分析使用SPSS 13统计软件完成。

2 结果

2.1 疗效评价 糖皮质激素治疗进展期白癜风患者，治疗前各有56例患者入选，治疗3月后因患者失访，分别有5及7例未完成疗程，未完成疗程患者未纳入统计。

2.1.1 甲泼尼龙及醋酸泼尼松龙疗效比较 治疗1个月后甲泼尼龙及醋酸泼尼松龙总有效率分别为64.71%及59.18%，差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗3月后两组总有效率分别为92.16%及77.55%，甲泼尼龙组有效率高于醋酸泼尼松组，且差异具有统计学意义（χ2=4.181，P=0.041，见表2）。

表2 甲泼尼龙及醋酸泼尼松龙有效率比较（n，%）

治疗1月后仍处于进展期（即无效）的患者比例，甲泼尼龙组及醋酸泼尼松龙组的比例分别为35.21%及40.82%，差异无统计学意义（P ＞0.05）。治疗3月后仍处于进展期的两组比例分别为7.84%、22.45%，甲泼尼龙组控制病情发展明显好于醋酸泼尼松组（χ2=4.181，P =0.041）。

2.1.2 甲泼尼龙及醋酸泼尼松龙好转率比较 治疗1个月后甲泼尼龙及醋酸泼尼松龙好转（复色）率分别为27.45%及20.41%，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3月后两组好转（复色）率分别为56.86%及34.69%，甲泼尼龙组复色率明显高于醋酸泼尼松组，且差异具有统计学意义（χ2=4.944，P =0.026，见表3）。

表3 甲泼尼龙及醋酸泼尼松龙好复色率比较（n，%）

因此，治疗1月后，两组患者有效率及复色比率均不高，两者差异不大，但在治疗3月后甲泼尼龙组有效率及复色比率明显高于醋酸泼尼松龙组。3个月后的进展期比例则明显低于1个月的进展期比例。由此说明了足够时长的激素治疗中甲泼尼龙的效果明显优于醋酸泼尼松。

2.1.3 两组药物治疗后的显效率，治疗一个月后，甲泼尼龙组及醋酸泼尼松龙组的显效率分别为26.67%及20.00%，差异无统计学意义（P ＞0.05）；三个月后的甲泼尼龙组及醋酸泼尼松龙组的显效率分别为58.62%及41.18%，差异无统计学意义（P＞0.05，见表4）。因此，糖皮质激素治疗后的显效率在不同病期以及不同药物组间无统计学差异。

表4 甲泼尼龙组与醋酸泼尼松组不良反应发生率的比较（n，%）

2.2 两组不良反应评价与比较 治疗期间出现1种及以上的糖皮质激素相关不良反应患者共86例。所有不良反应均为轻度、可耐受，其中甲泼尼龙组和醋酸泼尼松组不良反应发生率分别为76.47%和95.92%，且差异具有统计学意义（χ2=7.85，P=0.005，见表5）。两组患者糖皮质激素治疗后不良反应类型基本一致，痤疮、糠秕孢子菌性毛囊炎、体重增加及反酸等胃部不适居于不良反应发生率的前列。由于其中痤疮患者最多，因此分析两组患者糖皮质激素治疗后痤疮发生率的差异，两组患者痤疮发生率分别为49.02%及67.35%，但差异不具有统计学意义（χ2=3.446，P =0.063，见表6）。

表5 甲泼尼龙组与醋酸泼尼松组治疗期间痤疮发生率的比较（n，%）

因此，甲泼尼龙的不良反应总体发生率显著低于醋酸泼尼松龙，而其中不良反应发生最多的痤疮则无统计学差异。

3 讨论

白癜风易诊难治，影响患者容貌，易引起患者的心理负担［1-3］。其中节段型在白癜风发病中占有相当比例［2，4-6］。节段型病因、临床经过、治疗方案等与其他非节段型存在较大差异［4，5］，其发病机制与免疫及遗传等因素相关性相对较弱，与神经及应激关系较为密切，患者发病年龄较小（多数20岁之前发病），多位于头面部，白斑前3个月内发展最快，后逐渐稳定［4-6］。更值得重视的是：部分临床研究发现：与非节段型白癜风相比，节段型的稳定期皮损对于308nm准分子激光等常规白癜风物理治疗手段疗效欠佳［2，7-8］。基于节段型白癜风早期进展快、后期常规手段疗效相对较差的特点，在其快速进展期有效、迅速控制皮损进展对于较好治疗节段型白癜风极为关键［3，9-10］。

到目前为止，小剂量系统使用糖皮质激素仍是各型快速进展期白癜风的主要治疗手段之一，也被多种治疗指南、共识等作为主要推荐方案之一，主要适用于VIDA＞3分的白癜风患者，可使进展期白癜风尽快趋于稳定，分部有助于复色，这一方案在临床应用中也取得了较好的疗效［3-5，11-13］。国外指南中，美国同中国一样，儿童期推荐口服泼尼松（5～10）mg/d，连用（2～3）周。如有必要，可以在（4～6）周后再重复治疗1次。成人进展期白癜风，推荐曲安奈德40 mg，每4～6周肌内注射1次，注射3次后可以使病情稳定；英国治疗指南指出口服地塞米松10 mg/d，每周2次，在18周之后能抑制白癜风的进展，但复色方面疗效果差并且具有普遍的不良反应；但在国内临床研究中，关于快速进展期的节段型白癜风系统使用糖皮质激素的剂量、疗效、不良反应及常见不同类型糖皮质激素的疗效评价资料等相对缺乏。为此，本研究收集了近5年本院门诊就诊的快速进展期节段型白癜风患者，由于醋酸泼尼松龙和甲泼尼龙片是临床较为常用的口服糖皮质激素，同时对于醋酸泼尼松片的研究相对较少，所以本研究旨在评价这两种糖皮质激素在治疗快速进展期节段型白癜风的疗效及不良反应的差异。

本研究发现：在治疗3个月后，两组糖皮质激素的有效率均高于70%，除了节段型白癜风在快速进展期后病情本身也会逐渐趋于稳定等因素以外，也提示按照上述方案采用这两种糖皮质激素治疗均能够较好地控制快速进展的节段型白癜风病情。

本研究的甲泼尼龙的有效率与国内其他近似研究近似［10］，由于本研究甲泼尼龙剂量、疗程及评估方法均与高天文等的方案相同，仅所入选患者存在差异（本研究患者为VIDA评分4分，而高天文研究为VIDA评分≥3分），所以两者比较更有意义。在高天文等［10］的研究中治疗3月后甲泼尼龙的有效率为93%，而且节段型与非节段型有效率无明显差异，本研究的甲泼尼龙组治疗3月有效率较为接近高天文等的研究结果。

在本研究的两组患者年龄、性别及病情严重程度等方面无明显差异背景下，甲泼尼龙的有效率（复色加稳定）、好转率（复色）均明显高于醋酸泼尼松龙，说明甲泼尼龙片对于快速进展期节段型白癜风的复色、控制皮损发展均优于醋酸泼尼松片。两组的显效率无统计学差异，但本研究结果提示甲泼尼龙更能明显促进复色，得出这一结论或许需要进一步增加研究例数，从而获得更客观地结果。如前所述，本研究甲泼尼龙有效率与国内近似研究结果类似［10］，这也从一个侧面说明本研究结果较为客观。

通过对药物的化学结构、代谢特点及作用机制分析，上述两种糖皮质激素疗效的差异可能与如下因素有关：① 与醋酸泼尼松龙相比，甲强龙的结构导致其与受体的亲和力更高，能更有效、更快发挥药理作用；② 甲强龙的抗炎及免疫抑制作用更强，据研究其抗炎作用是强的松龙的125%［14］。众所周知，糖皮质激素首先与细胞核内受体结合是发挥作用的前提，糖皮质激素的抗炎及免疫抑制作用是其用于治疗进展期白癜风的核心作用机制之一。上述两个因素可以部分解释两种糖皮质激素疗效的差异。

值得注意的是，在治疗1月后，两组患者明显复色比率均不高，两者差异不大，但在治疗3月后甲泼尼龙组明显复色比率明显高于醋酸泼尼松龙组。这一现象是否与如下原因有关：上述剂量的糖皮质激素难以在1个月内充分抑制造成黑素细胞破坏的因素，也无法促进新生黑素细胞的活化和增殖作用、出现复色的效果，治疗3个月左右才能达到上述效果？在快速进展期的节段型白癜风治疗中是否有必要增加糖皮质激素的剂量？上述推测和设想需要缜密的基础和临床研究验证，在临床实践中也需要平衡糖皮质激素的疗效和不良反应之间的关系。

本研究发现：这两种糖皮质激素的不良反应均较为常见，但均为轻度不良反应，患者可耐受，这也是上述两种药物能够相对较长疗程应用于进展期白癜风的前提。痤疮、糠秕孢子菌性毛囊炎、体重增加及胃部不适是两种药物最常见的不良反应，在治疗中应注意预防和有针对性的治疗，以便提高依从性，进而提高疗效。甲泼尼龙的不良反应显著低于醋酸泼尼松龙，更有利于去除患者对糖皮质激素的“恐惧心理”，确保完成疗程。

通过本研究的结果发现：甲泼尼龙和醋酸泼尼松龙对快速进展期节段型白癜风有较好疗效，其中甲泼尼龙片疗效（总有效率、复色率及控制病情进展）均优于醋酸泼尼松龙片；两者均有较常见的轻度不良反应，但甲泼尼龙不良反应发生率更少。我们深知本研究病例数量有限，研究方法等尚需进一步完善，上述结论尚需深入研究和分析，这是我们进一步工作的方向。