下肢整体训练联合髋周筋膜手法对慢性足底筋膜炎的疗效研究

足底筋膜炎(Plantar fasciitis,PF)常在触诊足底筋膜及其跟骨内侧附着处出现疼痛，尤以静息后刚开始行走时疼痛最明显

。该病发病率约占人群的10%，于40～60岁达高峰，无性别差异

。尽管大部分患者可从现有临床治疗中受益，但约18%～50%的患者在治疗后仍有症状，复发率达30%

。临床实践指南也指出,众多治疗方法对短病程(3个月以内)患者有一定效果,但在慢性PF患者中疗效不理想

。因其病因目前尚未明确，需尝试多元化的临床治疗手段，使该类患者更多获益。

从国有粮食企业效率角度来看，大多数文献认为国有企业与其他所有制企业相比效率更低。顾海等[19]比较了私营粮食企业和国有粮食企业，发现私营粮食企业可以有更多的利润，原因在于私营粮食企业的经营成本往往低于国有粮食企业。姚洋等[20-21]分别利用第三次工业普查的数据和1995年工业普查的数据进行分析，结论显示国有企业的效率低于非国有企业。Zheng Song等[22]研究了1994-1998年634家上市公司的数据，分析得出国有控股比重越高，企业运行效率越低。

王敬凯琢磨，张小波11时20分放学，李桂明12时55分在单位大门口碰到张秋，其间有95分钟时间，那么，作案需要多少时间呢？20分？10分？甚至还短一些？如果真是李桂明作的案，那么，时间之谜又如何解开呢？王敬凯决定亲自试一试。

从运动生物力学角度分析，髋关节为全身力学传导枢纽，是诸多肌骨疾患治疗中涉及的重要关节

。髋外展肌在步态过程中具有降低前足足底压力峰值的功能

，提示髋周软组织功能改变会影响下肢整体稳定，加重远端应力负荷，最终影响慢性PF的疗效转归。另一方面，从肌筋膜理论出发，身体某一部位的筋膜限制会导致远隔部位的过度紧张

。髋周紧张的筋膜张力有可能会向足部传导，诱发足底症状。基于上述机制，在增加患者足底固有肌及踝周肌力的基础上，针对下肢整体肌力进行训练，本研究拟探索下肢整体训练联合髋周筋膜手法对慢性PF疼痛及功能的影响，拓展慢性PF的治疗途径。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取于我院门诊就诊的慢性PF患者56例。纳入标准：符合PF的临床诊断标准

；年龄>18周岁；足跟疼痛症状明显[“第1步”数字疼痛评分("step 1" digital pain score，NPRS)>3分]，病程>3个月；单侧足发病；自愿参与试验并签署知情同意书。排除标准：合并其他不稳定症状，如出血性疾病、妊娠期妇女等；伴有其他下肢肌骨系统疾患及神经系统疾患；治疗前2周进行过封闭等其他治疗方法；双侧足发病；不能配合治疗和测评。采用随机数表法将所有受试者分为观察组和对照组各28例。经3周治疗，对照组脱落3例，观察组脱落1例、数据不全2例，最终每组各25例完成试验。2组患者的一般资料比较差异无统计学意义，有可比性，见表1。

1.2.3 下肢整体肌力训练 每个动作10次/组，共3～5组，组间休息1min，受试者能较轻松完成3组时，即进入下一训练动作。一次训练5～10min，每周3次，持续3周

。训练动作如下：动作1，“蚌式”运动。侧卧位，训练侧在上，屈髋45°、屈膝90°，双足并拢，保持足跟相贴。将上方腿外旋外展45°，使双膝分开，保持姿势2s后回到起始位置。如图2a。动作2，侧桥训练。侧卧位，训练侧在下方，保持双侧肩部、臀部、膝和足踝呈一条直线。然后用下侧手臂支撑身体至侧桥姿势，将臀部从地板上抬离，躯干、臀部和膝的中线对齐。保持身体平衡前提下，将上侧腿抬起并保持2s，然后放回。如图2b。动作3，侧向迈步上下台阶。身体侧面朝向15～20cm高的台阶并站立于台阶上，将非训练侧足放于地面上。当足接触地面时，同侧膝关节做一弓步动作。训练侧,臀部发力将置于地面上的腿放回台阶上。如图2c。

[译文2]Observing abnormal behavior in an animal can be suggestive of a particular disease problem or poor management practice.

1.2.1 常规治疗方案 ①冲击波治疗：采用体表解剖标志结合痛点定位，如有2个以上痛点，则分别给予治疗。患者取俯卧位，先行定点标记，再涂抹耦合剂，选择好处方及剂量，开始治疗，采用2～3bar、5Hz、2000个脉冲/次进行垂直治疗，每周治疗1次，连续治疗3周

。

成为养路工人那天起，他就和员工们团结一心，笃守干一行爱一行、爱一行钻一行的信念，以踏石留印的态度，在平凡的岗位上，写下了一生为养护事业奋斗的铮铮誓言。新形势下的公路养护事业，面临全新的工作、更高的要求，他说：“要更加严格地要求自己，把‘甘当铺路石’作为自己的座右铭，哪里有养护任务就到哪里去，哪里工作最艰苦就到哪里去，按照上级要求和单位安排，努力做好科学养护和预防养护，提高养护质量，保证道路安全畅通，为交通事业发展作出新的更大贡献。”朴实的话语，没有慷慨激昂、没有夸夸其谈，有的只是一个平凡养路工人的坚守和执着。

1.2.2 髋周筋膜手法 手法放松臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌及内收肌筋膜，每部位2min，共8～10min，每周3次，连续治疗3周

。①臀中肌：患者侧卧位，治疗侧下肢屈髋屈膝放松位，治疗者面向患者位于远侧，鹰嘴于患者髋至髂脊最高点连线的两侧下沉施压，并嘱患者膝关节前后滑动。如图1a。②臀小肌：患者侧卧位，治疗者位于患者身后，一只手托住患者膝关节，被动外展治疗侧大腿，以放松臀中肌和浅层阔筋膜；另一侧肘关节下沉以按压深层臀小肌，然后嘱患者慢慢内收大腿至中立位，通过交互抑制去除部分保护性张力。如图1b。③髂胫束：患者体位同臀中肌，治疗者位于患者身后，以前臂近端施压于髂胫束上，并嘱患者膝关节屈曲伸展。如图1c。④内收肌：患者侧卧位，治疗者面向患者站立，用拳头轻压患者大腿内侧，滚动拳面，缓慢将内收肌群推离中线。如图1d。

冠心病属于临床常见的心血管内科疾病，近年 来发病率呈现上升趋势，其发生和发展同动脉粥样硬化、血栓形成相关，临床采取抗血栓形成贯穿在各类心血管疾病的预防和治疗过程中，传统的药物阿司匹林一直是临床常用药物，但是其会带来出血、肝肾损伤等一系列不良反应，且阿司匹林对于血小板作用缺乏一致性，长期应用存在阿司匹林抵抗。中医学认为冠心病属于“胸痹”范畴，发病病机为心脉瘀阻，淤血阻滞心脉，不通则痛，因此临床主要采取活血化瘀为主的治疗方法［1］。为了探讨中西医结合治疗应用在老年冠心病患者中的效果，本院进行了观察分析。

1.2 方法 2组均进行为期3周的康复治疗。对照组给予常规治疗，观察组给予常规治疗和下肢整体肌力训练联合髋周筋膜手法。

1.3 评定标准 对2组患者均于治疗前、治疗3周后进行以下评估。①美国矫形外科足踝协会踝-后足评分系统(The American Orthopaedic Foot and Ankle Society ankle-hindfoot scale, AOFAS)

：总分100分，按疼痛程度、功能和自主活动、支撑情况、最大步行距离、地面步行情况、反常步态情况、屈曲伸展受限情况、内外翻活动情况、踝-后足稳定性情况、足部对线9个细则进行精细评定。分数越高，表示足部功能越好。②“第1步”数字疼痛评分(Numerical Pain Rating Scale, NPRS)

：根据患者晨起下地第1步的疼痛程度予以标记，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧痛。③下肢Y平衡测试(Y-Balance Test, YBT)

:测试侧单足站于 Y-Balance Test 测试板上，大脚趾紧贴红线，足跟与二、三脚趾间隙形成的轴线位于测试板中间，双手置于髂嵴上，游离腿尽量向3个方向伸出，顺序为：正前-斜内后-斜外后，正式测试前每个方向进行3次练习，再行3次正式测试，每一测试间歇10s。测试人员读取并记录刻度尺上的数值作为每一方向的伸够距离。测量股骨大转子顶点到地面的垂直距离作为下肢长度。根据测试结果计算受试者的 Y-Balance Test 标准化指数，计算方法为：受试者3个方向够伸距离之和÷(下肢长×3)。④髋周肌力评估:肌力评估采用美国HOGGAN公司microFET2徒手测力仪，主要测量髋关节外展及伸展肌群峰力值。受试者维持髋外展、伸展肌群抗阻肌力评估标准体位，测试者手持测力仪放置于受试者测试侧大腿远端近膝关节处，并嘱其抗阻完成全范围关节活动，测试者用力下压与之对抗，维持5s。期间注意避免骨盆及躯干代偿。每组肌力测试重复3次，每次测试间隔30s，取3次平均值。

2.3 2组患侧髋周肌力比较 治疗前，2组受试者患侧髋外展及伸展肌群峰力值差异均无统计学意义。治疗3周后，观察组患侧髋外展及伸展肌群峰力值明显高于治疗前及对照组(

<0.05)，对照组上述评定治疗前后比较差异无统计学意义。见表4。

②居家拉伸与放松：足底筋膜拉伸，取坐位，将患脚置于对侧膝上，一手握足跟，一手牵拉前足及脚趾；小腿三头肌拉伸，取仰卧位，浴巾置于足底，双手握住浴巾两端，保持膝关节伸直，将下肢向上拉起。要求受试者每天进行3组拉伸，每组拉伸3次，每次拉伸30s。每组3～5 min，连续治疗3周

。③居家踝关节训练：受试者取长坐位，先将弹力带(22磅)置于足背，做踝关节的背屈抗阻训练；再将弹力带置于足底，做踝关节的跖屈抗阻训练。每天进行3组训练，每组各动作训练3次，每次重复训练10下。每组5 min，连续治疗3周。

2 结果

2.1 2组AOFAS及NPRS评分比较 治疗前，2组患者AOFAS、NPRS评分差异均无统计学意义。治疗3周后，2组AOFAS评分较治疗前明显提高(

<0.05)，2组NPRS评分较治疗前均明显降低(

<0.05)，其中观察组AOFAS评分明显高于对照组(

<0.05)，治疗后2组NPRS评分差异无统计学意义。见表2。

目前，PF的临床治疗多参照指南推荐，如局部软组织拉伸和体外冲击波疗法等

，但慢性PF患者受益有限，复发率高。另外，上述治疗方法主要是促进炎症缓解，在现有证据中，慢性PF的足底炎症病理学依据尚不充分

。故上述主要集中于足踝局部的临床处理方案，对促进症状缓解存在局限性。

2012年1月至2014年11月收住我院ICU进行亚低温治疗行脉搏指数连续心输出量（PICCO）监测的颅脑损伤患者60例，GCS评分 3～7分，符合重度颅脑损伤诊断标准，排除既往有心肺疾病者。所有患者均行亚低温治疗，治疗时间72 h。将60例患者随机分为咪达唑仑复合芬太尼组（A组）和冬眠合剂组（B组），每组30例。两组病例数、年龄、性别、GCS评分、SOFA评分等比较，差异无显著性，具有可比性。

2.4 观察组髋周肌力与下肢稳定性、慢性PF症状的关系 治疗后，患侧髋外展肌群峰力值与AOFAS评分(

<0.05)、YBT值(

<0.05)具有相关性，患侧髋伸展肌群峰力值与YBT值具有中度相关性(

<0.05)，见表5。

3 讨论

2.2 2组患侧YBT值比较 治疗前，2组受试者患侧YBT值差异无统计学意义。治疗3周后，观察组患侧YBT值较治疗前明显提高，且明显高于对照组(

<0.05)，对照组患侧YBT值治疗前后差异无统计学意义。见表3。

以往研究发现，踝关节不稳、髌骨疼痛综合征等均存在髋部肌群显著改变，从而影响下肢整体功能

。Kulig等

学者关于获得性扁平足女性的研究发现，患侧髋外展及外旋肌力明显下降，认为髋外展肌群的功能受损，会导致步行中站立时骨盆在额状面下降，从而增加股骨内收和内旋，股骨位置的改变会影响远端关节，进而影响整个下肢力学。

本研究中，观察组与对照组对比发现，通过3周治疗，2组受试者AOFAS评分明显提高(

<0.05)，NPRS评分明显降低(

<0.05)，且观察组AOFAS评分较对照组提高更明显(

<0.05)，说明在缓解足底疼痛及功能障碍方面观察组效果更佳；观察组患侧髋外展及伸展肌群峰力值较治疗前明显提高(

<0.05)，且均高于对照组(

<0.05)，表明下肢整体肌力训练联合髋周筋膜手法在改善下肢稳定性和髋周肌力方面疗效显著。以上结果表明，在改善足底症状和功能活动方面观察组明显优于对照组。

Jin

发现，PF同时伴有同侧臀部、腰骶部不适时，通过髋周肌群干预，其PF疗效改善更加明显,这在我们的试验中也有证实。试验中，行髋周筋膜手法治疗时发现，患侧臀中肌前、中束及臀小肌常出现条索状硬结，单独针对臀中肌前束及臀小肌的手法治疗往往就能明显减轻足底疼痛症状。结合肌筋膜链理论，可能是因为臀中肌前束及臀小肌高紧张性交互抑制了臀中肌后束正常激活，使患侧下肢更趋向于内旋状态，并通过踝关节传导至足部，迫使足部趋向于旋前，足弓变平，足底筋膜处于拉伸状态，再叠加长期应力负荷造成其退行性劳损。小腿后方胫骨后肌等对足旋前有一定拮抗作用，当胫骨后肌因自身疲劳无法代偿时足底疼痛机会增高。由于髋周肌肉功能异常引起的踝关节代偿增加可能是反复发作的足部疼痛难以治愈的原因

。至于臀中肌前束及臀小肌高张的原因，可能与患者长期不良姿势及不对称发力等问题造成骨盆旋转、侧倾以及腰部肌肉失衡有关。后期，我们将进一步研究髋内旋肌与外旋肌形态学及运动学上的区别及其与足底疼痛关系、骨盆位置及腰腹部肌肉功能与足底疼痛的关系等。

研究中还发现，治疗3周后，2组在AOFAS评分上有差异，而NPRS评分无显著性差异，结合观察组髋外展肌群与AOFAS评分表现出相关性，但与NPRS评分相关性不足，可能表明晨起疼痛水平仅反映患者症状的一个方面，并不一定代表其综合能力，AOFAS可能更适合全面评估患者的整体表现。

本研究也存在一定局限性。诸如缺乏患者每日自我锻炼依从性记录，限制全面评估居家训练对结果影响的能力；髋关节检查集中于力量和稳定性，未对髋灵活性进行评估等。

综合以上，本研究提供的证据表明，针对慢性PF患者，下肢整体肌力训练联合髋周筋膜手法治疗，在显著提高髋周肌群力量和下肢稳定性同时，可进一步促进足底疼痛与活动能力改善，其短期疗效明显优于单纯传统治疗方式。

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