纤维内镜检查在儿科吞咽评估中的临床应用进展

吞咽障碍是指下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损外，不能安全有效地将食物输送到胃内

。据报道儿童吞咽问题的发生率为0.9%

。吞咽障碍是儿科疾病中常见的并发症。患儿一旦存在吞咽障碍往往会出现咽部分泌物残余，渗透及误吸等问题，这些问题发生更容易造成厌食、肺部炎症、营养不良等严重后果

。吞咽障碍的康复治疗是一个系统长期科学的过程，有助于改善患儿吞咽困难的症状，促使正常生长发育。患儿因自身的特异性，在治疗全程需要一种安全且有效的检测仪器。最近的一项研究发现从事危重婴儿工作的医护人员对纤维内镜检查(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，FEES)的安全性、适用范围、所产生的效益知之甚少。此外69%的医护人员不了解FEES可以代替吞咽造影检查(videofluoroscopic swallowing study，VFSS),73%的医护人员不清楚语言病理学家有能力操作和解释FEES

。本文参考大量的临床研究就FEES在儿科吞咽功能评估方面的应用进行系统地阐述，以期为我国相关研究的开展与实践提供参考。

1 FEES的可行性和安全性

FEES在评估过程中可能会由于操作人员的经验不足、判定标准不同以致结果产生误差。但相关研究证明，FEES评估渗透和误吸方面，评估者间一致性均达到80%，具有较高的信度

。FEES操作过程中小儿可能会出现鼻出血、喉痉挛、血管迷走神经反应等不良反应，大部分儿科患者均可较好的耐受FEES

。Zang等

对128名21天到18岁儿童的152项FEES吞咽检查进行了回顾性分析，患儿完成率可达96.7%，检查过程中均无不良反应的发生。

在成人吞咽障碍的临床研究中，普遍建议使用喷雾、凝胶和雾化的局部麻醉剂，以实现疼痛的有效缓解

。然而可能因为成人和患儿的疼痛评估的方式不同，麻醉药物剂量没有统一标准等原因，儿童使用麻醉剂并未表现明显效果。Craig等

通过对6个月到5岁的107名儿童分别接受利多卡因、去氧肾上腺素鼻喷雾和安慰剂，结果发现麻醉剂并未减少与小儿鼻胃管手术的相关疼痛。Craig的研究是针对5岁以下儿童进行分析，可能存在患儿痛觉不敏感的问题。Mort等

认为鉴于成人使用麻醉剂的有效证据，可考虑将局部麻醉剂用于大龄儿童，尤其是体重超过45kg的儿童。

尽管对儿科安全性和可行性方面的研究缺乏大样本的数据支持，但目前研究发现大部分患儿均可以较顺利的完成FEES

，且并发症的发生普遍较低，症状均可自行缓解，人们对FEES应用于儿科吞咽评估普遍呈现积极态度。

用户思维，最初是指在产品设计中要注重用户体验,以用户为中心。互联网思维下，应从大学生角度考虑问题，以学生话语方式去开展教育，只有深度理解学生的思想特征、行为特征、网络特征等才能有的放矢，将教育做到实处。互联网思维强调平等，在信息面前，人人平等，这极大的促进了用户参与性。用户思维下的平等教育理念，并非放弃学校教育主导权，而是以平等的教育姿态融入学生当中，以学生的视角开展教育学习，围绕学生的特点进行活动设计，让受教育者成为民族团结进步教育的主体。

2 FEES评估儿科患者吞咽功能

总体而言，这三支队伍的建设是利用大数据进行思想政治教育的主要内容。希望通过建立开放，前瞻和全面性的大学思想政治教育教学辅助体系，真正实现对学生关注的问题及时解决和指导。在思想政治教育的全过程中，我们需要结合教育的实际情况，完善整个教育体系。同时，应结合大数据时代，将互联网概念融入其中，使学生能够利用政治手段寻找有用的数据信息，抓住时事的亮点，全面提高思想的整体效率和政治教育。

2.1 咽喉部位的解剖结构 会厌为会厌软骨被覆粘膜形成，位于喉咽部，为喉的活瓣。小儿喉的位置较成人高，3个月的婴儿环状软骨弓相当于第四颈椎水平下缘，6岁时降至第五颈椎。FEES的优势之一是能够直接观察咽喉等部位的解剖结构，为儿童常见疾病的评估和诊断提供直接证据支持。儿科吞咽障碍的常见病因包括神经系统疾病、早产儿、心脏疾病等

。脑性瘫痪是最常见的与吞咽困难相关的神经系统疾病

，在我国患病率可达2.46%

，表现为吞咽和呼吸节律异常，喉向前上抬不充分，声门不能完全闭合，容易造成误吸的发生

。早产儿常伴有喉软化症，可见杓状会厌襞短缩，会厌呈Ω形，声门上有多余的杓状软骨组织

。先天性心脏病患儿因心脏增大，压迫喉返神经，导致声带麻痹

。检查时可动态观察声带所处位置及活动情况，明确有无麻痹。当发生声带麻痹时，可根据声带运动情况判断对应受损的神经根。

但从观察结果来看，利用数字化方法制作的全瓷贴面是能被患者接受的，与传统修复方式相比，使用数字化方法制作全瓷贴面对患者进行前牙美学修复同样能达到良好的修复效果，但更容易被患者接受，且有助于缩短修复体初戴时间，减少医师椅旁操作时间和患者的就诊次数，有利于提升患者就诊过程中的舒适度和对修复体的整体满意度，患者的就医体验更好。但由于时间限制，本研究观察时间较短，未能进行后续的临床观察，这也将是我们日后研究的重点内容之一。相信随着今后的发展，口内数字化技术将为患者提供更加完美的修复方案，为口腔美学修复领域带来更广阔的应用前景。

隐性误吸是指在气管误吸期间或之后没有咳嗽

，其唯一症状为血氧饱和度下降，常不易被发现。Vetter-Laracy等

对62例早产儿进行回顾性分析,这些早产儿因口服喂养时出现了显著的血氧饱和度下降，接受FEES评估。结果发现大多数(71%)患儿喂养期间出现误吸。相对年龄较大的儿童和青少年，FEES对渗透和误吸的识别同样表现出较高的特异性

。渗漏-误吸量表可用于FEES评估，确定渗透和抽吸的严重程度。在儿童中也表现出较好的信度和效度

。

集体主义中的集体“既可以表现为作为国家、民族、社会等普遍的集体，也可以表现为当前市场经济条件下各种不同的、局部的集体”[6]。 与大学生群体关系最为密切的除国家、社会等宏观层面上的集体之外，还有学校及校内社团、班级等各类微观层面上的集体。 大学生群体在日常生活中所接触的各层级集体的发展状况以及大学生群体对它们的评价和感知，影响着该群体对集体主义教育及集体主义价值原则的接受与认可程度。

2.2 吞咽感觉测试 FEES对喉部的感觉测试(fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing with sensory testing，FEESST)常用的方法为空气脉冲刺激法和触摸法。空气脉冲法是利用空气脉冲刺激诱发喉内收反射(laryngeal adductor reflex,LAR)，测得相应阈值强度，判断咽喉感觉缺陷程度。所需空气脉冲越高，咽喉感觉受损越严重。触摸法则是通过内窥镜尖端直接刺激相应位置观察有无LAR，评估感觉功能。近些年，基于FEES的一些新的评估方法被发现。微滴脉冲法是利用纤维内镜向喉黏膜喷射液滴来触发LAR，液滴枪口能量建议从0.02 μJ到1.37 μJ，氯化钠已经被证明是最合适的滴液添加剂

。尽管如此，在感觉测试试验中仍然没有统一标准，使用方法如LAR、咳嗽或吞咽；位置如杓状软骨、会厌、杓状会厌襞；刺激类型如空气脉冲、触摸法，均有待于我们更加深入地研究。

2.4 误吸和渗透 食物或液体入喉，在声带水平以上为渗透，反流进入气管为误吸。一部分患儿在没有任何诱因或潜在病理的情况下，也出现了误吸

。Trayer等

对10年间在三级儿科中心就诊的无明显诱因的吞咽困难患者进行回顾性分析得出结论，出现反复发作或无法解释的呼吸道症状的儿童，应考虑为吞咽困难。

2.3 残留物和分泌物 舌头的后缩、咽部的紧缩或喉部位置改变等原因可能造成残留物的发生。儿科咽部残留物和分泌物聚集与感觉减退、渗透误吸等紧密相关联

。Aguirregomezcorta等

建立logistic回归模型，分析残留物、分泌物和误吸之间的联系。结果显示咽部分泌物聚集、残留物均为误吸的高危因素。Thompson等

对20例婴儿进行FEESST评估，研究结果发现患儿喉部敏感性降低会导致分泌物清除不良，为了防止误吸的发生，可能出现延长声门关闭的情况，这种闭合可能会导致婴儿呼吸暂停。残留物量表常被用于辅助FEES评估，较小的儿童主要以二分法为主(有、无)。Kim等

同时将FEES和改良吞钡造影中产生的二维图像结合起来，以三维视角进行计算，从而估计其体积。该研究为进一步咽部残留物体积量化提供了很好的建议。

3 奶瓶和母乳喂养期间吞咽功能评估

自出生到1周岁之前为婴儿期，婴儿主要喂养方式为奶瓶喂养和母乳喂养。使用FEES评估婴儿在奶瓶喂养期间的吞咽已经被确定为安全和有效的

。因奶瓶喂养和母乳喂养在口腔控制、吮吸模式、下颌偏移等方面存在差异

，很难将奶瓶喂养的评估结果应用到母乳喂养中。同时，相较于VFSS无法应用于母乳喂养过程中的吞咽评估，FEES为其提供了可能。接受母乳喂养的婴儿普遍对FEES评估表现较好的耐性

。已有相关研究验证了母乳喂养期间使用FEES是安全可行的

。NICU内的婴儿同样能够耐受FEES，此项研究也认为，喂养时母亲在场的情况下，能够看到每种干预策略如何影响喂养的安全性和质量，同时可以在评估期间或之后立即回答问题，这有助于家长参与和理解吞咽困难和安全喂养，给予家长更多的信心

。FEES为奶瓶和母乳喂养吞咽观察提供了可能，为婴儿提供协调呼吸和吞咽以保护呼吸道的最佳机会。有利于奶瓶喂养和母乳喂养的深入研究，更为患儿制定个体化的喂养计划。

在进行FEES评估的同时，可以进行各种喂养干预改善吞咽障碍。常见的方法包括改变姿势、喂养方法或者对食物进行调整等。相关结果发现半俯卧位可以改善婴儿气道梗阻，降低误吸地发生

。在早产儿喂养方式方面，杯式喂养比奶瓶喂养更好，鼻胃管比奶瓶喂养更好，早期渐进喂养比延迟喂养更好

。Vetter-Laracy等

发现食物中使用增稠剂可以减少FEES期间的误吸，并且被建议作为一种治疗方法。Ferrara等

研究证实短时间的冷刺激喂养能够改善吞咽困难新生儿的吞咽机制，同时支持使用冷刺激替代增稠液体来预防气道损害。

2.2.3 选择其他护理专业相关职业 有受访者表示不会局限于选择高校或临床工作，会考虑与专业相关、能力能得到体现和提升的工作或创业。B：“我可能会开一家健康管理中心这种类似的机构。”G：“我可能不想局限在学校或医院，想去比如世界卫生组织、跟艾滋病相关的那些机构工作，可能不完全属于护理，希望自己得到提升或者发展空间比较大的那种环境，能力得到体现和不断提高。”

4 FEES同VFSS相比较

VFSS在过去一直被认为评估吞咽的金标准。然而，VFSS会产生辐射，儿童对其表现出强烈的敏感性

。FEES可作为替代工具，为反复需要吞咽评估或者因辐射量接受过多无法应用VFSS的患儿进行吞咽评估。

将FEES和VFSS进行对比分析，检验FEES应用于患儿吞咽评估过程的准确性。Silva等

对10.5到37.7个月的30名患儿进行吞咽评估，分析吞咽功能(早溢，咽部残留物，渗透，误吸)的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值得出结论，与VFSS相比，FEES对误吸表现出较高的特异性和阳性预测值。Armstrong等

在FEES和VFSS对比分析的基础上，增加了综合参考标准，只要观察到渗透或误吸皆为阳性；结果显示VFSS和FEES对误吸诊断一致性较高(95%)，渗透一致性中等(56%)，FEES更易察觉渗透的发生。与综合参考标准相比，FEES对渗透有更高的敏感性和阴性预测值。尽管大部分数据是对同一患儿的对比研究，仍然会存在两项仪器不是同时进行的问题，最终影响研究结果。Kamity等

首次对矫正胎龄≥36周的5名早产儿同时进行FEES和VFSS评估，结果显示同时评估是可行的；与分别评估相比较，同时使用FEES和VFSS评估能够更易察觉渗透的发生。总之，可能因为研究对象相对较为脆弱，不易开展研究，婴儿咽喉部解剖、吞咽生理不同于成人等各个方面的原因，儿科患者FEES和VFSS对比研究中并未和成人一样形成普遍一致的研究结果

，但相比较于VFES,FEES可能在更易察觉渗透的发生、渗透敏感性和误吸特异性等方面具有一定优势。

5 其他

近些年来，新技术和互联网的兴起进一步推动了内窥镜的发展和进步。Buenconsejo等

将窄带成像，光学相关断层扫描和自体荧光成像技术相结合，提出了一项新型光纤内窥镜成像系统。该系统能够形成彩色可视化的图像，并具有较高的分辨率和像素值，可用于更小更远的内部器官检测。鉴于远程医疗逐渐兴起

，Miller等

将鼻咽内窥镜与手机连接记录检查过程，由两位远程耳鼻喉科专家评估记录的结果。研究证明远程医疗模式应用于儿童的鼻咽镜检查具有较好的准确性和整体评估效果。远程医疗允许多个远程医生对同一个视频进行分析，对疑难病例进行更多的咨询和讨论，不仅节约了成本，更有效利用了医疗资源。

疫情防控状态下的FEES评估对医护人员的安全提出了更多的要求。Ganann等

设计了一种“FEES盒”，其是由聚氯乙烯材料制成的透明方形盒，患者可以在其内进行FEES评估检查；研究已经证实了FEES盒可以有效阻挡颗粒，减少传播。Anon等

建议患者在FEES评估过程中使用强化面罩；与标准面罩相比，强化面罩利用泡沫条封闭上部开口，通过增加水平长度和曲面设计限制侧面开口，放置隔板增加面罩容积密封下部开口。医护人员可以利用强化面罩较为安全地隔离传染性颗粒。

6 小结

尽管FEES仍然存在局限性，如它仅能评估吞咽的咽期；吞咽时可因咽部收缩，导致不能直接观察吞咽或误吸的瞬间；内窥镜的放置过程，一部分病人可能无法耐受

。但是近些年来FEES以其操作方便、成本较低、不用转移患儿，可在床边进行评估，甚至年龄较小的婴儿也能很好地耐受等优势受到越来越多的认可，常作为VFSS的替代和补充。总之，随着更多大样本的临床实验研究的验证，FEES有望成为儿科患者又一项有效评估工具。目前还没有儿科FEES的标准程序方案。完整的儿科FEES方案同样需要统一的评估标准，并根据不同个体的实际情况进行必要的调整，如年龄、发育状况、一般状况、使用的材料或营养模式。以至于为未来儿童吞咽困难的流行病学、评估和治疗结果的研究提供更多有价值的证据。

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