自体颗粒脂肪移植治疗增生性瘢痕的临床研究

何林 都慧聪 周林 张卓 余学元 舒茂国

[摘要]目的：探討自体颗粒脂肪移植治疗增生性瘢痕的临床效果。方法：选取15例1年以上增生性瘢痕患者，给予瘢痕内注射自体颗粒脂肪治疗（0.5 ml/cm2），于治疗前及治疗6个月后，采用患者观察者瘢痕评估量表对瘢痕进行评估，其中4例患者自愿取材进行病理检测。结果：15例患者均获得了随访，无感染、血肿、脂肪栓塞等并发症发生。治疗6个月后，患者瘢痕疼痛、瘙痒症状无明显改善，瘢痕厚度、粗糙程度、规则程度等改善不明显，差异无统计学意义（P>0.05）;瘢痕颜色、硬度、血管分布等得到了显著改善，差异有统计学意义（P<0.05）。患者及观察者评估总分均较治疗前得到改善，差异有统计学意义（P<0.05）。Masson染色结果显示瘢痕胶原纤维蓝染变浅，变得稀疏，排列较治疗前有序。结论：自体颗粒脂肪移植可改善增生性瘢痕的颜色、质地和柔软度，但对患者的疼痛、瘙痒症状及瘢痕厚度、规则程度等改善不明显，总体治疗效果有限，有待进一步研究。

[关键词]自体颗粒脂肪移植;增生性瘢痕;病理检测;胶原纤维

[中图分类号]R619+.6    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2022）04-0039-04

Clinical Study on Autologous Granular Fat Transplantation in the Treatment of Hypertrophic Scar

HE Lin，DU Huicong，ZHOU Lin，ZHANG Zhuo，YU Xueyuan，SHU Maoguo

（Department of Plastic， Aesthetic and Maxillofacial Surgery，the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710061，Shaanxi，China）

Abstract： Objective  To investigate the clinical effect of autologous granular fat transplantation in the treatment of hypertrophic scar. Methods  15 patients with hypertrophic scar for more than one year were treated with intrascar injection of autologous granular fat （0.5 ml/cm2）. Before and 6 months after treatment， the scar was evaluated by the Patient and observer scar assessment scale （POSAS）， of which 4 patients voluntarily took materials for pathological examination. Results  All 15 patients were followed up and there were no complications such as infection， hematoma and fat embolism. After 6 months of treatment， the symptoms of scar pain and pruritus were not significantly improved， and the thickness， roughness and regularity of scar were not significantly improved， the differences were not statistically significant （P>0.05）. The color， hardness and vascular distribution of scar were significantly improved， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total evaluation scores of patients and observers were improved compared with those before treatment （P<0.05）. Masson staining showed that the blue staining of scar collagen fibers became lighter and sparse， and the arrangement was more orderly than that before treatment. Conclusion  Autologous granular fat grafting has a good therapeutic effect in color， vascularization and pliability of hypertrophic scar. But the therapeutic effect in pain， itch， thickness and relief of the scar was not obviously. The general therapeutic effect of fat grafting in hypertrophic scar is limited and need more investigation.

Key words： autologous granular fat transplantation; hypertrophic scar; pathological examination; collagen fiber

增生性瘢痕是人体创伤修复过程中的产物，表现为局部瘢痕组织高于正常皮肤，色红，质硬，伴有疼痛或瘙痒，影响正常的外观和功能。目前常用的治疗方法包括手术、激光、压力、硅酮及皮质类固醇药物等。近年来，自体颗粒脂肪移植在瘢痕治疗中的作用引起了人们的关注[1]。由于获取便利和组织相容性好，自体颗粒脂肪移植广泛应用于整形外科领域。随着对自体脂肪组织，尤其是脂肪干细胞（Adipose-derived stem cells，ADSCs）研究的深入，学者发现脂肪干细胞有促进创面愈合、组织修复和再生的功能，并推测其对瘢痕的治疗可能有一定的效果[2]。目前有文献报道自体脂肪移植可改善瘢痕质地等，尤其对于凹陷性瘢痕，效果较显著[3]。但是对于成熟增生性瘢痕，自体颗粒脂肪治疗效果仍有很大争议[4-5]。对此，本次选取1年以上增生性瘢痕患者，采用自体颗粒脂肪注射治疗，观察自体脂肪移植在增生性瘢痕治疗中的作用，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 临床资料：该研究为前瞻性临床研究。选取1年以上增生性瘢痕患者纳入该项目，患者均为自愿加入，年龄18～60岁，受伤原因包括创伤、手术、烧伤等。2019年11月-2020年4月，共选取15例患者纳入该临床研究，其中男9例，女6例，平均年龄（26.7±7.8）岁。瘢痕位置为面部2例，胸壁6例，腹壁2例，背部2例，四肢3例。所有瘢痕均为陈旧性瘢痕，瘢痕平均形成时间为（2.1±0.8）年。所有患者接受瘢痕内自体颗粒脂肪注射治疗1次，治疗后6个月观察效果。15例患者全部獲得随访，无失访者。该项目已获得西安交通大学第一附属医院伦理委员会审批通过。

1.2 纳入标准：①1年以上增生性瘢痕患者（增生性瘢痕的分类及诊断根据《中国临床瘢痕防治专家共识2017版》）[6];②年龄18～60岁;③具有独立的民事能力，自愿加入该项目;④瘢痕面积2～50 cm2;⑤身心健康，无其他生理或心理疾病。

1.3 排除标准：①瘢痕部位有感染或伤口未愈合者;②瘢痕溃疡或者瘢痕癌者;③1年内曾接受皮质类固醇激素注射，放疗或激光治疗者;④在项目研究期间接受其他瘢痕治疗者;⑤不能耐受局麻脂肪抽吸及瘢痕注射者。

1.4 治疗方法

1.4.1 自体颗粒脂肪制备：采用低负压方法从腹部或大腿抽吸脂肪。吸脂肿胀液配比为500 ml生理盐水+15 ml利多卡因+0.5 ml肾上腺素。采用20 ml注射器连接直径2 mm吸脂针手动抽吸。对抽吸的自体颗粒脂肪进行离心。离心速度参考科尔曼脂肪移植技术[7]，结合临床经验，适当降低离心速度，减少高速离心对脂肪活力的影响，将离心速度设定为2 000 r/min，离心3 min。离心后，去除下层肿胀液和血液，再去除上层油滴，获得中间的颗粒脂肪，然后再取中间颗粒脂肪的下1/3层用于注射。注射前用镊子取出颗粒脂肪中的纤维结缔组织，以获得更均匀的颗粒脂肪，便于注射。

1.4.2 瘢痕注射：美蓝标记需要注射的瘢痕部位，1%利多卡因（含1/10万肾上腺素溶液）局部浸润麻醉。先用20 ml注射器针头在瘢痕边缘刺一注射口，然后用1 ml螺口注射器连接19G钝头注射针将颗粒脂肪均匀注射于增生性瘢痕位置。由于增生性瘢痕质地致密，注射前可先在瘢痕内刺出数条隧道，然后再进行注射。注射先深层，后浅层，呈扇形注射，注射时边退针边注射，层次越来越浅。注射量为瘢痕组织所能承受的最大量，约为0.5 ml/cm2。注射后针孔7-0尼龙线缝合1针，外用红霉素眼膏，5 d后拆除缝线。治疗半年后随访。

1.5 疗效评估：治疗前和治疗后6个月，采用患者观察者瘢痕评估量表（Patient and observer scar assessment scale，POSAS）对瘢痕进行评估[8]。患者观察者瘢痕评估量表包含观察者和患者评估两部分，观察者评估指标包括血管分布、色泽、厚度、粗糙程度、柔软度五项;患者评估包含疼痛、瘙痒、颜色、硬度、厚度和规则程度六项。每项评分1～10分，1分正常，10分最严重。观察者瘢痕评估由两名未参与本项目的整形外科医师评估。此次研究中，有4例患者同意对治疗前及治疗后瘢痕组织取材，进行组织病理检测，取材约20 mm×5 mm，所取组织10%福尔马林浸泡，HE及Masson染色观察。

1.6 统计学分析：采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以（x¯±s）表示，符合正态分布，两组之间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 一般情况：15例患者均获得了随访，随访时间超过6个月，平均时间为（198±17） d。患者吸脂部位为腹部或大腿内侧（其中腹部9例，大腿内侧6例），吸脂部位均无感染、血肿、血清肿、局部不平、脂肪栓塞等并发症。瘢痕部位脂肪注射量为0.5 ml/cm2。部分患者注射部位早期轻度肿胀、发红，约1周内消失，注射部位无感染、皮肤坏死、脂肪栓塞等并发症。

2.2 治疗前后瘢痕情况：观察者评分结果：治疗后患者瘢痕血管分布、色泽和柔软度均得到了改善，差异有统计学意义（P<0.05）;而瘢痕厚度以及粗糙程度改善不明显，差异无统计学意义（P>0.05）。总分从治疗前的（24.9±5.5）分降到了治疗后的（19.2±4.2）分，差异具有统计学意义（P=0.003）。

患者评分结果：15例患者中14例有瘙痒症状，11例有疼痛症状，患者治疗前后瘙痒和疼痛症状无明显改善，瘢痕厚度和规则程度治疗前后无改善，差异无统计学意义（P>0.05）;瘢痕颜色和硬度较治疗前得到了改善，差异有统计学意义（P<0.05）。总分从治疗前的（27.1±5.3）分降到了治疗后的（22.3±4.9）分，差异具有统计学意义（P=0.014）。见表1。

2.3 病理评估结果：15例患者中4例同意在治疗前后对瘢痕进行取材，做HE和Masson染色。HE染色结果：治疗前瘢痕组织真皮层偏厚，胶原纤维粗大，并且排列不规则，内可见较多血管;治疗6个月后瘢痕组织真皮层变薄，瘢痕组织内胶原纤维体积减少，胶原纤维变细，且排列较治疗前变得规则，瘢痕组织内血管密度变低。见图1。

Masson染色结果：治疗前瘢痕胶原纤维增殖活跃，可见较多胶原纤维染成深蓝色，胶原纤维较粗大，量多，排列无序;治疗6个月后，胶原纤维蓝染变浅，并且变细，变得稀疏，排列变得更为规则。见图2。

3  典型病例

3.1 病例1：某男，23岁，左前臂切割伤后增生性瘢痕2年。患者前臂刀割伤后未缝合，2周后伤口自愈，其中4道伤口较深，留下增生性瘢痕，一直未治疗，无明显疼痛瘙痒症状。增生性瘢痕内给予自体颗粒脂肪注射治疗1次，治疗6个月后患者瘢痕血管分布、色泽及柔软度较治疗前明显改善（见图3）。POSAS评分，患者及观察者评分分别由治疗前的20分和22分改善为治疗后的14分和16分。

3.2 病例2：某女，22岁，左膝部增生性瘢痕2年。患者2年前因摔倒致左膝皮肤擦伤，换药1个月后自愈，后形成增生性瘢痕，无明显瘙痒疼痛症状。给予自体颗粒脂肪注射治疗1次，治疗6个月后患者瘢痕血管分布、色泽较治疗前有明显改善，柔软度也有一定的改善（见图4）。POSAS评分，患者及观察者评分分别由治疗前的25分和27分改善为治疗后的16分和17分。

4  讨论

自体颗粒脂肪移植在整形外科领域应用有悠久的历史。自Coleman改进脂肪移植技术以来，自体颗粒脂肪移植广泛应用于乳房整形、面部轮廓整形、面部年轻化等领域，并取得了良好的效果。自体颗粒脂肪移植主要目的是软组织填充，增加容量;此外还有改善肤质、抗衰老等功能[2]。自体颗粒脂肪移植可用于治疗凹陷性瘢痕，起到填充凹陷，并改善瘢痕质地的作用[3]。在乳腺癌术后乳腺再造中，自体颗粒脂肪移植可以明显改善瘢痕的质地，为后期乳房重建提供条件[9]。

关于自体颗粒脂肪移植在增生性瘢痕治疗中的应用，目前报道不多，并且其治疗效果有一定的争议。以Klinger为代表的部分学者[4，10]认为自体颗粒脂肪移植可显著改善增生性瘢痕的颜色和质地，还可减轻患者的疼痛、瘙痒等症状。但Shaili等[5，11]通过临床对照研究，认为自体颗粒脂肪移植对陈旧性烧伤瘢痕治疗无效。造成这种结果差异的原因可能有：脂肪注射治疗的方法不同;评估方法多为主观性评估，存在主观差异性;不同研究的瘢痕类型不一样;瘢痕纳入标准不一致。此外，多数瘢痕治疗研究为回顾性研究，临床证据等级不足。为此，设计了针对增生性瘢痕自体颗粒脂肪治疗的前瞻性临床研究，选取1年以上的增生性瘢痕患者纳入研究，采用自体颗粒脂肪注射的方法进行治疗。由于此研究为前瞻性研究，可以很好做到瘢痕类型和治疗方法的一致性，并且可以做到全面的随访和评估，因此结果更有说服力。治疗中，采用自体颗粒脂肪注射，而未采用纳米脂肪和脂肪胶，主要原因在于关于自体颗粒脂肪应用于瘢痕治疗的文章范围广，时间长，相关机制研究较多，争议性大。近年来纳米脂肪和脂肪胶应用广泛，两者更便于在瘢痕中注射。目前已有纳米脂肪和脂肪胶在瘢痕治疗中的相关研究[12]，关于其在增生性瘢痕治疗中的效果和作用机制值得进一步研究。本次研究发现，自体颗粒脂肪注射可以改善增生性瘢痕的颜色和质地，尤其是瘢痕的柔软度和硬度，改善较为明显，但对于瘙痒、疼痛、厚度及总体外观等改善不大。患者评估总体满意度低于观察者的评估。因此，对于增生性瘢痕，自体颗粒脂肪注射有一定的效果，但效果有限。此外，还进行了病理研究，发现瘢痕组织中的胶原纤维数量、粗细和排列有一定程度的改善，但由于数量有限，并且取材位置上的差异，可能造成上述病理结果并不准确。

关于自体颗粒脂肪治疗增生性瘢痕的作用机制，有学者做了初步探讨，但具体尚不清楚。在体外及动物模型研究中发现，多种途径参与了自体脂肪对增生性瘢痕的作用。Spikeman[13]发现脂肪来源干细胞（ADSCs）可抑制TGF-β1介导的人成纤维细胞增殖。此外，ADSCs条件培养基可抑制瘢痕疙瘩中TGF-β1介导的肌成纤维细胞收缩和Ⅲ型胶原基因表达。Li等[14]发现ADSCs条件培养基可通过抑制p38/MAPK减少胶原沉积、瘢痕增生和纤维化。并认为ADSCs培养基可能是下一个治疗增生性瘢痕的的策略。关于自体颗粒脂肪治疗增生性瘢痕的机制研究目前主要集中在ADSCs和相关细胞外基质方面，有待进一步研究。

目前，关于自体脂肪在增生性瘢痕治疗中的研究尚不多，并且缺乏高等级证据的临床研究。本研究发现自体颗粒脂肪可一定程度改善瘢痕的颜色和质地，但其他方面效果不明显，患者总体效果评价不是很理想。对于该临床研究，在设计时还有一定的缺陷，没有自体空白对照，以排除时间本身对增生性瘢痕的影响。在后续研究中，还应选择合适患者，进行自身空白对照，以更好地观察自体颗粒脂肪移植在增生性瘢痕治疗中的效果。

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[收稿日期]2021-03-25

本文引用格式：何林，都慧聪，周林，等.自体颗粒脂肪移植治疗增生性瘢痕的临床研究[J].中国美容医学，2022，31（4）：39-42.