首次透析负责制管理模式在血液透析患者中的应用

韩继莹，王 会，程 佳，徐倩倩，肖合存

(山东大学第二医院 山东济南250031)

尿毒症是慢性肾功能不全的晚期表现，由于肾脏功能下降，人体无法通过肾脏产生尿液，人体代谢产生的产物、毒素和过多的水分无法排出体外，从而引起身体损害，随着透析时间延长，透析患者对护理服务的要求越来越多。血液透析作为肾脏代替治疗的方式之一，是将患者体内血液引流体外，并在透析机器内与透析液完成交换，代替肾脏部分排泄功能，调节电解质酸碱平衡，最终将净化的血液回输到患者体内。在血液净化治疗期间，90%的工作由护士承担，而血液净化治疗不同于其他护理方式，具有治疗周期长、花费大等特点，另外，透析患者会存在抵触、焦虑、悲观的心理问题，护理人员的责任心和执行力会直接影响透析患者的治疗效果和生活质量，故而，我们提出首次透析负责制管理模式，促使护理人员提升个人工作能力，完善护理工作内容，提升护理管理质量。2019年6月1日～2020年5月1日，我们对收治的48例首次血液透析患者实施首次透析负责制管理模式，效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取同期收治的96例首次血液透析患者作为研究对象。纳入标准：①具有血液透析指征者；②在患者和家属知情同意下进行研究。排除标准：①存在治疗禁忌证者；②有精神疾病或沟通障碍者。将患者随机分为观察组和对照组各48例。观察组男26例、女22例，年龄36～73(56.7±5.8)岁；对照组男27例、女21例，年龄37～74(55.4±6.3)岁。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 按照常规护理管理措施对患者介绍环境、透析指导、用药指导、生活指导及心理护理，在透析过程中出现透析相关并发症进行对症处理。但缺乏针对性、健康教育内容固定，因患者受教育程度、年龄不同，对相同健康教育内容接受程度不同，因此，患者健康教育知晓程度存在明显差异。

1.2.2 观察组 采用首次透析负责制护理模式，具体内容如下。①制订首次透析负责制的方案。制订首次透析负责制查检表，由医生结合临床实际工作提供建议，并结合首因效应对患者接触治疗问题进行总结，对可能影响后期维持性血液透析的因素进行归纳，从而调整护理工作的内容。该查检表应对护理人员目前的工作进行指导，包括对患者全程护理分析，如饮食护理、并发症预防、自我护理、健康教育等[1]。②护理人员执行首次透析负责制，制订执行流程。对首次入院开展血液透析治疗的患者进行责任护士负责制，向患者讲解透析的作用、目的及产生的不适感，帮助患者稳定情绪，能够按照医护人员的要求开展治疗。责任护士了解患者化验结果、病情进展、心理变化及家庭支持情况，依据患者的实时情况进行一对一、分阶段讲解，按照透析前、中、后出现的不同问题有针对性地进行教育[2]。在制订流程过程中，患者治疗期间的整个闭环从开始透析到维持透析，包括因病情改变入院治疗，同样由责任护士进行追踪随访，针对患者病情改变的危险诱因制订新的、有针对性的健康教育[3]。此外，在健康教育和饮食指导方面，根据分管患者认知能力采取不同健康教育方式，对认知能力差者避免使用“克”“优质蛋白”等专业性强的词语，可使用量化词语，将优质蛋白具体到食物名称如“一个鸡蛋大小”，使患者更直观接受，贴近生活。③教育培训制度的完善。在教育培训方面，加强血液净化护士专业能力的培训，定期进行业务学习，提高护士业务水平，注重护士沟通能力、应变能力的培训，提高护士综合素质，培养有深度的责任护士[4]。④完善管理制度。完善科室制度，确保工作有流程、有考核、有对比，定期汇报分管患者的病情进展及治疗情况，责任护士的同一患者对比，不同责任护士分管的患者对比，比较患者透析充分性、血红蛋白达标率、血清白蛋白达标率、血压达标率、尿素清除率、心理问题和生活治疗，调查患者对责任护士的满意度，使护理人员对患者的护理效果可以量化对比，提高护理人员的责任心和执行力，结合患者管理情况和实际情况实施奖励措施，加入并完善责任护士评优机制，由此提升护理人员工作积极性。

1.3 评价指标 比较两组血红蛋白达标率(>100 g/L)、血清白蛋白达标率(>35 g/L)、血压达标率[<140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]、尿素清除率及对护理服务的满意度。

2 结果

2.1 两组血红蛋白、血清白蛋白、血压达标、尿素清除指数比较 见表1。

表1 两组血红蛋白、血清白蛋白、血压达标、尿素清除指数比较[例(%)]

2.2 两组满意度比较 观察组满意度为91.67%(44/48)，对照组满意度为81.25%(39/48)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

首次透析负责制属于新兴的护理制度，能针对护理人员的工作流程进行规范化梳理，完善各项制度，制订符合实际情况的护理方案，具有可行性、合理化、科学化、规范化等优势。传统的护理模式，护士对所有患者“一视同仁”，面对患者询问时，因不熟悉患者首要问题，只是告知尿毒症患者通常问题，解决不了主要问题，患者对护士满意度下降，从而使患者治疗依从性下降，患者不配合甚至抵触，治疗效果和生活质量下降，如此导致恶性循环，不利于患者远期生存率。而采用首次透析负责制的护理模式，在患者首次透析时指派责任护士，责任护士对管理的患者做到全面掌握，根据医生建议和首因效应制订有针对性的护理方案，在患者进入透析室后有人管，随着透析的进展，患者出现问题有人可问，并针对特点提出合理的护理措施。对首次透析负责制的实施，执行的关键在于责任护士的综合能力，所以在对护理人员常规护理培训的同时，注重提升综合能力和业务专项水准，确保护理人员在工作中对护理操作有熟练度，在专业知识水平具有扎实基础，在面对护理问题时具有独自或合作解决问题的能力；具有批判性思维，对未出现的问题产生预见性，并通过合理的措施，避免患者出现相关并发症；具有良好的心理沟通能力，帮助患者缓解心理压力,使其快速接受透析治疗，加强患者护理依从性，才能更好地开展后续工作；此外，对准备接受透析患者，注重分析透析目的、作用、重要性；对首次透析患者透析方式存在抵触或担忧的情绪，缺乏实际认知，要求护理人员充分发挥以患者为中心的护理服务，提升患者治疗依从性和舒适性[5-6]。

在首次透析负责制的实施中，首先，应当结合主治医生的诊断结果对患者治疗活动实施干预，选择责任护士了解患者实际情况做好基础教育，结合实际情况开展个体化指导[7]。其次，建立血液透析健康教育路径，向患者及家属讲解血液透析的重要性、透析探视制度、透析原理、治疗过程、需要配合的事项、如何维持干体重，同时指导患者对血管通路具有自我检查意识，加强内瘘维护和用药指导[8]。在健康教育上注重饮食原则和营养建议，但大多数护士在健康教育方面缺乏主观能动性。在营养建议方面，由于目前健康指导缺乏统一的标准，血液净化护士对透析患者饮食指导实施起来相对困难。因而，应加强对血液净化临床护士的营养培训，帮助树立正确的临床角色，提供学习机会，提升营养健康行为[9]。最后，通过多种方式组织护理人员加强专业知识、心理护理等培训，更好地学习血液净化知识，从根本上提升专业护理技能。护理人员应具有沟通技巧，应变能力，可完善管理体系，明确护理目标，选择适合的护理方案[10]。

本研究结果显示，观察组血红蛋白达标率、血清白蛋白达标率、血压达标率、尿素清除率及满意度均优于对照组(P<0.05)，说明在首次透析负责制管理模式中，护理人员能够打破常规护理的定式思维，按照工作要求完成护理任务，提升护理人员的工作执行能力。个人的执行力是将想法变成行动，将行动变成结果，保质保量地完成工作；团队执行力表现的则是战斗力、竞争力和凝聚力，提升血液净化护理人员整体的执行力，有助于血液净化中心优质护理团队的建设。另外，在实施这一管理模式下，护理人员熟悉掌握了护理流程、护理内容，充分地了解患者的实际状况，并能够结合个人差异提供个体化护理服务[11]。在培训、专项能力提升下，更好地强化初级护理人员能力，遇到问题积极寻求解决问题的方案，并在完整的培训考核中提升自己。护士队伍整体素质的不断提高，专科护士技术水平的不断加强，是护理发展的临床需求，“以病人为中心”的整体护理理念，满足患者身心健康需求是现阶段的工作目标。在研究中提出，首次透析负责制管理模式可加强对患者针对性服务，并提升护理人员工作判断力、助理能力，从而提升职业成就感。

综上所述，对尿毒症这一特殊的群体，采用首次透析负责制管理模式进行管理，不仅可以提升护理人员责任心和执行力，提升团队竞争力，还可以使透析患者具有归属感，提高生活质量。