躯体症状障碍患者与抑郁症患者早年创伤比较

敬 娟，周 波，，王璐瑶，杨程惠

(1.川北医学院，四川南充 637000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院，四川省精神医学中心，四川 成都 610072)

抑郁症(depression disorder，MDD)表现为正性情绪减少、负性情绪增加，可伴有多种躯体不适，呈现患病率逐渐增加而发病年龄逐渐变小的趋势。躯体症状障碍(somatic symptom disorder，SSD )有一个或多个系统躯体不适，同时还可伴有焦虑、抑郁等情绪问题。近年来，抑郁症随着年龄增长，与躯体症状障碍共病率增加[1]，可高达77.5%[2],他们有高度共病的临床相关性。儿童期创伤是指在16岁之前遭受到的实质性或潜在性伤害行为，包括身体、情感、性方面的虐待以及情感、身体上的忽视。儿童期创伤与23.6%的抑郁症相关，与20.8%的躯体化障碍相关[3]。躯体症状障碍和抑郁症发病及两者共病都与童年期创伤有关，比较两种疾病童年期创伤的差异，可以为疾病的治疗提供更精准的方向。本文旨在探讨两组疾病早年创伤经历的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料2020年5～8月四川省人民医院心身科住院的躯体症状障碍患者40例(SSD组)及抑郁症患者42例(MDD组)。纳入标准:①符合《美国精神障碍诊断与统计手册》第五版躯体症状障碍、抑郁症诊断标准[4]；②理解能力可，能独立完成或在研究人员辅助下完成测试；③签署知情同意书，同意入组试验。排除标准:①存在严重精神病性症状、精神发育迟滞、严重脑器质性疾病, 有认知缺陷者；②同时达到DSM V抑郁症和躯体症状障碍诊断标准者；③不愿参与研究工作。

1.2 研究工具

1.2.1一般情况问卷 采用自制一般人口学问卷收集性别、年龄、受教育程度、职业、家庭人均收入(每月)等基本信息。

1.2.2儿童期创伤量表 (childhood trauma questionnaire, CTQ)[5]用于评定16岁以前的创伤经历，包括28个条目, 情感虐待、躯体虐待、性虐待、情感忽视、躯体忽视5个因子。使用Likert 5级评分法，从“1分 (从不)”到 “5分 (总是)”计分, 得分越高表明儿童期创伤种类越多。

1.2.3患者健康问卷抑郁量表(patient health questionnaire-9, PHQ-9)[6]用于评定抑郁程度,具有9个条目，采用“0分”(没有)到“3分”(几乎每天)4级评分，总分0～27分，得分越高提示抑郁程度越重。

1.2.4患者健康问卷躯体症状群量表(patient health questionnaire-15，PHQ-15)[7]用于筛查躯体症状严重程度，包括15个条目，采用“0分”(没有)到“2分”(很多困扰)3级评分，总分0～30分，得分越高提示躯体症状严重程度越重。

1.2.5广泛性焦虑量表(generalized anxiety disorde-7,GAD-7)[8]GAD-7中文版包括7个条目，采用“0分”(没有)到“3分”(几乎每天)4级评分，总分0～21分，得分越高提示焦虑程度越重。

1.3 调查方法本研究为横断面研究。在征得患者同意后实施测量，由统一培训的调查员发放问卷并指导填写，问卷现场收回并核实其完整性，对于问卷内容有疑问处及时询问，完成上述问卷大约需要半小时。共发问卷100份，抑郁症、躯体症状障碍各50份，删除规律作答问卷及存在明显虚假问卷，实收问卷82份，回收率为82%。

1.4 统计学方法应用SPSS 26.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以n(%)表示，组间比较采用χ2检验。相关性分析采用Pearson相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较两组患者中多为女性，MDD组比例高于SDD组(P<0.05)；SSD组年龄大于MDD组，受教育程度及家庭人均收入均低于MDD组(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般情况比较

2.2 两组CTQ、PHQ-15、PHQ-9、GAD-7得分比较

MDD组CTQ总分及情感虐待、躯体虐待、情感忽视维度得分、PHQ-9得分均高于SDD组(P<0.01)；两组PHQ-15及GAD-7得分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组CTQ、PHQ-15、PHQ-9、GAD-7量表得分比较 (分)

2.3 两组CTQ及PHQ-9、PHQ-15、GAD-7得分的相关性分析MDD组PHQ-15与CTQ总分及躯体虐待、性虐待、情感忽视呈正相关，PHQ-9与情感虐待呈正相关(P<0.05)，见表3。SSD组PHQ-15与情感忽视呈正相关，PHQ-9与CTQ总分及情感忽视呈正相关，GAD-7与CTQ总分呈正相关(P<0.05)，见表4。

表3 MDD组GAD-7、PHQ-15、PHQ-9与CTQ量表及分维度相关性分析 (r)

表4 SSD组GAD-7、PHQ-15、PHQ-9与CTQ量表及分维度相关性分析 (r)

3 讨论

SSD、MDD是综合医院常见的心身疾病，且两者有很高的临床共病率。本研究显示，SSD组与MDD组年龄、受教育程度、家庭人均月收入比较，差异均有统计学意义。与既往研究结果一致，两组疾病均以女性多见[9，10]，这可能与女性更内向型的思维模式、心理防御方式、社会支持利用度、激素等多方面因素有关。SSD组以中年人群为主，平均年龄在49岁左右。MDD组以青年人群为主，平均年龄在28岁左右，抑郁症组的平均年龄明显小于躯体症状障碍组。SSD组受教育程度低，以初中文化为主，认知及反思能力相对较弱，出现情绪问题时常不能察觉或基于文化背景因素选择忍受，不良情绪无法及时得到合理处理，最终以躯体不适症状表达，而躯体不适促使其反复就医，完善检查后多数不能明确病因，心理压力及躯体症状使其社会功能受损，无法维持日常生活及工作，致使经济收入减低，而且反复就医的行为，也会加重经济负担，这也许是引起SSD组家庭人均收入低于MDD组的原因之一。

SSD组与MDD组PHQ-15得分比较差异无统计学意义，这与抑郁症躯体化发生率高达65.0%～98.2%[11]相符，躯体不适与情绪互为因果或伴随出现，躯体不适可以是情绪的另一种表达方式，情绪也可以继发于躯体不适。MDD组PHQ-9得分显著高于SDD组，表明MDD组比SSD组抑郁程度更严重，一方面原因可能是SSD患者情绪问题主要继发于躯体不适有关，比起情绪问题患者可能更关注躯体不适，若躯体症状好转，情绪可能会随之改善。另一方面原因可能是抑郁症患者除情绪低落外有明显的负性认知和自我评价的下降，更容易陷入消极思维反刍。MDD组与SSD组GAD-7得分比较差异无统计学意义，这可能与两组疾病本身特点有关，抑郁症患者以负性情绪增加为主，心理认知活动匮乏，注意难以维持，警觉性难以唤起，对焦虑情绪感知能力减弱。躯体症状障碍患者以躯体不适反复就诊，早期存在对躯体症状的担心，反复就诊的经历及欠佳的疗效使其心理压力逐渐增加，形成一种焦虑耗竭状态，后期更多的表现为情绪低落、无助无望，但本文样本量较小且未对其进一步分析，上述猜测需进一步探索。MDD组CTQ得分高于SSD组，抑郁症患者可能有更多的童年创伤经历，尤其是在在情感虐待、躯体虐待、情感忽视上。SSD组儿童期创伤得分较低可能也与回忆偏差和对创伤经历的定义不一样等多方面有关。

有研究表明，早期创伤影响人格特征的发展，情感虐待、躯体虐待与反社会型人格、边缘型人格形成有关[12]。情感虐待、性虐待与抑郁有关，躯体虐待与躯体化障碍有关，性虐待与创伤后应激相关障碍有关[13]。先前暴露于创伤可能会增加个体对后续其他类型创伤的敏感性，多种创伤经历会增加情绪障碍及躯体症状的风险，增加神经内分泌功能脆弱性。童年时期的创伤经历使脑源性神经生长因子发生不同程度甲基化、中枢神经系统CRF系统过度活跃，增加抑郁易感性[14]。创伤的暴露还可激活免疫系统，导致体内炎症细胞因子含量长期升高，如IL-6等。早期创伤可能造成海马、小脑、扣带回、前额叶等脑区体积的减少，小脑神经元活动强度可能是儿童创伤有关抑郁易感性的重要神经元生物学标志[15]。本研究中，MDD组躯体虐待、性虐待、情感忽视与PHQ-15呈正相关，SSD组情感忽视与PHQ-15呈正相关，MDD患者躯体症状与多种创伤经历有关，SSD患者躯体症状更可能反应的是一种情绪表达受限。躯体症状、情绪失调是一系列对创伤的适应，经常一起出现，儿童期创伤经历导致认知与情绪功能的异常，引发负性自动思维[16]，使患者选择退避、幻想、自责等消极应对方式，并在社会背景中不断强化[17]，更多地将问题归咎于自己，形成负性认知及自我评价的下降。抑郁严重程度随着个体接触创伤种类数量而增加，创伤对个体心理健康的影响有时可持续终身[18]。

本文是首次对躯体症状障碍患者与抑郁症患者的儿童期创伤的差异进行较深入的讨论，对儿童期创伤治疗效果的评估及对降低自杀风险十分重要，未来还可研究心理弹性、情绪调节作为减轻与童年创伤相关自杀行为风险的保护因素，可以更好地帮助患者改善预后。本研究样本数量较少，缺少对照组，本研究结论还需扩大样本量进一步验证。